CMV / וירוס ציטומגלו / Cytomegalovirus

CMV, ציטומגלו הוא וירוס ממשפחת ההרפסים, והוא הזיהום המשמעותי ביותר בהריון. רוב הנדבקות מפתחות נוגדנים המעניקים הגנה חלקית מפני הנגיף. החיסון הטבעי של הגוף נרכש רק לאחר שחולים במחלה.

בישראל מרבית הנשים בגיל הפיריון (כ־80%) נחשפו לנגיף ה־CMV בעבר. אלו שלא נדבקו מעולם, נותרות חשופות להדבקה ראשונית בנגיף, שלרוב עוברת ללא סימפטומים, אך לעתים מתבטאת במחלה שפעתית או דמוית מחלת הנשיקה. נשים שיש להן נוגדנים מסוג IGG מן העבר כנגד הנגיף נחשבות "מחוסנות", אולם לא לחלוטין. נשים שלא נדבקו עלולות לחלות בזיהום ראשוני במהלך ההריון.

קיים סיכון להדבקת העובר בנגיף, עקב מעבר של הנגיף מזרם הדם האימהי לשליה ודרכו לעובר. בדרך כלל נדבקים במחלה ילדים קטנים המבקרים בפעוטונים ובגני הילדים, והם מדביקים את בני המשפחה באמצעות מגע דרך הריריות. האבחון הראשוני בכל אישה הרה, שקיים חשד שנדבקה בנגיף ה-CMV, נעשה בבדיקת נוגדנים בדם: נוגדנים מסוג IgG ו־IgM ל-CMV.

אם הזיהום הראשוני של האישה הוא בזמן ההריון, בכ־40% מהמקרים מועבר הנגיף לעובר. עד 15% מהעוברים שנדבקו יסבלו מפגיעה כלשהי.

קיים מצב נוסף, שבו אישה הרה שנדבקה בנגיף בעבר ונחשבת כ"מחוסנת", מפתחת מחלה תוך כדי הריון, עקב התעוררות הנגיף או על ידי הידבקות בזן אחר של הנגיף. הדבקה העוברית במצבים אלה קטנה בצורה משמעותית, סביב 1%-2%.

אם האשה נדבקה ב-CMV טרם ההריון, ההמלצה כעיקרון הינה להימנע מהריון בחצי שנה שלאחר ההדבקה, אולם במחקרים נמצא שהסיכוי למעבר של הנגיף לעובר נמוך ביותר גם שלושה חודשים טרם ההתעברות.

השכיחות הגבוהה של מקרים שבהם הערכת תוצאות הבדיקה הסרולוגית לנוגדני ה-CMV היא לא חד משמעית, ממחישה עד כמה אבחון של זיהום בנגיף ה-CMV באמצעות בדיקות סרולוגיות בדם האם הוא קשה ולא אמין מספיק. הדרך היחידה לזהות בוודאות הדבקה עוברית, היא על ידי דיקור מי השפיר. את הדיקור מומלץ לבצע כשישה עד שבעה שבועות לאחר איתור ההדבקה, ולאחר שבוע 22 להריון. נשים שנדבקו בסמיכות לשבוע 21-22 להריון, או בשלב מאוחר יותר של ההריון, יופנו לביצוע בדיקת מי השפיר סביב שבוע 32. לא מקובל לבצע דיקור מי שפיר בין שבוע 24-32, נוכח הסיכון ללידה מוקדמת עקב הדיקור, וסיכון ללידה של פג בשבוע צעיר, על כל הסיכונים הכרוכים בכך. זאת ללא כל קשר לנגיף ה-CMV.

טרם ביצוע הדיקור בשבוע 32 נהוג לקבל קורס צלסטון – זריקות לבשלות ריאות העובר למקרה שבו תתרחש לידה מוקדמת. 

תוצאה שלילית כוזבת במי השפיר - false negative, גם כן אפשרית, באחוזים נמוכים. אולם אם העובר נדבק, ברוב המקרים הוא לא ייפגע פגיעה קשה. לאור זאת, יש מומחים שימליצו לבצע בכל מקרה סקירה אחת מכוונת סביב שבועות 30-32.

סקירות מכוונות CMV
בסקירות האולטרסאונד הרגילות בודקים את מערכות העובר לצורך תקינות אנטומית. בדרך כלל אלו שלבים מוקדמים מדי לזהות סימני הדבקה של נגיף ה-CMV.

הסקירות המכוונות מתבצעות אם בדיקת מי השפיר יוצאת חיובית לנוכחותו של נגיף ה-CMV, או במקרה שהאישה בחרה שלא לבצע דיקור מי שפיר, אך יש חשד גבוה להדבקה אימהית בנגיף במהלך ההריון, על פי סרולוגיה זיהומית.
הסקירות המכוונות מתבצעות החל משבוע 24 ומתרכזות במערכת העיכול ובעיקר במוח, בתדירות של כל שלושה, ארבעה שבועות עד הלידה.

מה בודקים בסקירות אלו?

• גודל העובר (ביומטריה עוברית)
• הגדלת כבד או טחול
• אקוגניות מוגברת של המעי
• אזורים עם הסתיידות במערכת העיכול ו/או השליה
• צלילות העדשות
• נוזל בחלל הבטן או בית החזה
• דגש רב למוח: ישנם ממצאים קטנים ביותר היכולים לתאר התהוות של הדבקה עוברית. כגון הרחבת חדרי המוח, מבנים ציסטים סירחות והסתיידויות בסמוך לחדרים, וכן פגיעה בחומר הלבן העוטף את החדרים ועוד.

יש לציין שמדובר באבחון המסתמך על הניסיון של הסוקר בעוברים שנדבקו בנגיף ה-CMV בכלל, ומוח העובר בפרט.
סקירות אלו מזהות כ-80%-90% מן העוברים שבסופו של דבר יתגלו כפגועים. תדירות הסקירות מבוצעות בהפרש של כל שלושה שבועות לערך.

MRI (בדיקת תהודה מגנטית) למוח העובר

בדיקת ה-MRI הנעשית לאחר שבוע 32 להריון, במקרים של הדבקת העובר בנגיף ה-CMV, או במקרה שהאם בחרה שלא לבצע בדיקת מי שפיר וידועה הדבקה אימהית על פי סרולוגיה זיהומית.

זוהי בדיקה מיוחדת לביצוע ופענוח, שאינה מתבצעת בכל בית חולים. באופן עקרוני ההמלצה היא ליטול כדור ואליום לפני ביצוע ההדמיה על מנת להפחית את תנועות העובר ולהגדיל את הסיכוי לדיוק בבדיקה. הוואליום לא הוכח כגורם לנזק עוברי וגם הבדיקה עצמה אינה מזיקה, מכיוון שהיא ללא קרינה מייננת.

כמו כל בדיקה, גם בדיקת ה-MRI יכולה לתת תוצאות חיוביות כוזבות (False positive), שיוצרות לחצים מיותרים. אולם היא חלק מפרוטוקולים מחלקתיים ובעיקרון גם כהליך מדיקולגלי.

עד כה, למרות ניסיונות ומחקרים שונים, לא נמצא טיפול יעיל בנגיף ה-CMV. יש תרופות אנטי ויראליות ממשפחות האציקלוביר, שיכולות לפגוע בנגיף, אך עדיין לא מוכח כמונע פגיעה עוברית. גם יעילות הזרקת אימונוגלובלינים (נוגדנים)  לא הוכחה ועדיין נתונה במסגרת מחקר.

אחרי הלידה

לאחר הלידה תבוצע בדיקת שתן לתינוק שנולד. בדיקה זו נותנת תשובה אמינה וסופית, לשאלה האם התינוק נדבק בנגיף במהלך ההריון. התשובה מתקבלת לאחר ימים ספורים. אם התשובה חיובית, תבוצע בדיקת אולטרסאונד מוח על ידי רדיולוג מומחה בילדים, בדיקת קרקעית העין - על מנת לשלול ממצאים המתאימים לזיהום מולד, ובדיקת Bera לשמיעה, בדיקת שמיעה הבודקת את תגובת גזע המוח לגירויים קוליים.

ניתן לאבחן ילודים עם CMV לאחר לידה לפי הסימנים הבאים:

• משקל לידה נמוך עקב הפרעה בגדילה ברחם.
• היקף ראש קטן.
• צהבת.
• הפרעות בתפקודי הכבד.
• הגדלת כבד וטחול.
• דימומים תת לעור.
• פגיעה בראייה ופגיעה בשמיעה.

יש חשיבות בביצוע הבדיקות בסמיכות מירבית למועד הלידה. זאת כיוון שאם אכן מדובר בהדבקה בנגיף, יש צורך לטפל בתינוק בהקדם במקרה שמתגלים ממצאים בבדיקות, היכולים להעיד על היות התינוק סימפטומטי.

לסיכום: אם בעבר הייתה נטייה להפסיק הריון בשל זיהום ראשוני ב-CMV, כיום, לאור המחקרים האחרונים, הידע שנצבר עם השנים ושיפור ביכולת ההדמיה והייעוץ הפרהנטאלי, ההנחה היא שהרוב המוחלט של הילדים בריאים, ושגם המיעוט שנדבק, ישתפר מאוד בהמשך, תחת טיפול אנטי ויראלי.

על הכותב: ד"ר אור יריב הינו מומחה באולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה בבית חולים "ליס" איכילוב בתל אביב.

יש לכם שאלות בנושא? היכנסו עכשיו לפורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים והתייעצו עם הרופאים.