כך תיפטרי מפטרת נרתיקית

איזו אישה אינה מכירה את התרחיש הבא? צעירה בת 24, פעילה מינית, פונה בתלונה של גרד נרתיקי והפרשה כבר כ-3 ימים. שנה קודם לכן סבלה מתסמינים דומים שחלפו לאחר טיפול עצמוני באגיסטן (Clotrimazole). היא נוטלת גלולות למניעת הריון, בבדיקתה: אודם נרתיקי עם הפרשה במראה תקין. כיצד לטפל?

וגיניטיס (Vaginitis) היא סיבה שכיחה לביקור אצל הגינקולוג ולעיתים גם רופא המשפחה. בארה"ב מדובר על כ-6 מיליון פניות בשנה. רוב הנשים (90%) בגיל הפוריות חוו לפחות פעם בחייהן זיהום נרתיקי בקנדידה (פטריה), וכ-50% יסבלו מאירוע חוזר אחד לפחות.

הבעיה כה מטרידה, עד שבמחקר שבוצע לאחרונה בקרב נשים הסובלות מקנדידיאזיס נשנית כרונית ((Recurrent chronic candidasis נמצא, כי הסימפטומים משפיעים לרעה על היעדרות מעבודתן ותפקודן החברתי, ועל ההערכה העצמית שלהן.  שעור ההפרעות הפסיכיאטריות, האטופיות, ודיווח על כאב היה גבוה, והדבר מצביע על כך שהרבה פעמים התלונות בקרב נשים הסובלות מזיהומים אלה אינן בהכרח אופייניים למחלה זיהומית.

בארה"ב מדווח בחישוב שנתי על 100 מיליוני דולרים המושקעים בצריכת תכשירים עצמונית וביקורים אצל רופאים.

בנוסף, יש להביא בחשבון שאצל חלק מהנשים מופיעים גם זיהומים מסוג וגינוזיס חיידקית Bacterial) vaginosis ) ו- טריכומונס  ((Trichomoniasis, המעלים את הסיכון לזיהום ב-HIV ככל הנראה עקב הירידה בלקטובצילים המגינים ומהרכיב הדלקתי, ומכאן החשיבות העצומה באבחון נכון ובטיפול מתאים.

מרבד החיידקים (פלורה) הנרתיקי הנורמלי

לקטובצילים הם הבקטריה הדומיננטית בנרתיק. הלקטובצילים מייצרים חומצה לקטית, השומרת על pH נרתיקי שבין 3.8-4.5, ומונעת הדבקה של תאי האפיתל הנרתיקיים בבקטריות אחרות.  כ- 60% מהלקטובצילים מייצרים Hydrogen peroxide, שמונע גדילה של חיידקים אחרים ומסוגל להרוס את נגיף ה-HIV.  האסטרוגן משפר את התבייתות הלקטובצילים. קנדידה ((Candida albicans קיימת ב-10-25% מהנשים האסימפטומטיות.

שלושת הסוגים השכיחים של וגיניטיס חריפה הם: וגיניטיס חיידקית, קנדידאזיס וגינלי, ו- טריכומונס ((Trichomoniasis.  מאמר זה מתרכז בקנדידיאזיס ולכן נסקור רק בקצרה את האחרים:

וגינוזיס חיידקי הסיבה השכיחה לוגיניטיס חריפה ואחראי על 15-50% מהמקרים של נשים סימפטומטיות. בוגינוזיס החיידקי יש שינוי בפלורה מדומיננטיות של לקטובצילים לפלורה מעורבת, ואנ-אירובים. גורמי הסיכון לוגינוזיס חיידקי הם: יותר משותף אחד ליחסי מין, החלפת שותף ליחסי מין ב-30ימים האחרונים, מין נקבה כשותף ליחסי המין, וביצוע שטיפה נרתיקית בשבוע הקודם.

Trichomonasis- פרזיט תוך-תאי המועבר במגע מיני ב-5%-50% מהמקרים של וגינוזיס חריפה. גורמי הסיכון: החלפת שותף ליחסי מין, יחסי מין בתדירות של מעל לפעמיים בשבוע, 3 או יותר שותפים ליחסי מין בחודש האחרון ומחלת מין נוספת במקביל.

קנדידיאזיס נרתיקי - אחראי לכ-15-30% מהמקרים של וגינוזיס חריפה. ברוב המקרים של זיהום חריף המזהם השכיח בכ- 88% מהמקרים הוא Candida Albicans.  בשאר המקרים בהם בוצע משטח ותרבית נרתיקיים נמצאו בעיקר Candida Glabrata  ו- Saccharomyces Cereviseae. 

גורמי סיכון: הריון, שלב לוטאלי של המחזור החודשי, נשים שטרם ילדו, שימוש בקוטלי זרע, גיל צעיר (15-19 שנים). שימוש לאחרונה באנטיביוטיקה רחבת טווח כגון: טטרציקלין, אמפיצילין, צפלוספורינים,  בשל הכחדת הפלורה המגינה בנרתיק, ובעיקר הלקטובצילים. 

קנדידאזיס נרתיקי נשנית- 4 או יותר אירועים מתועדים בשנה. שכיחות של פחות מ-5% מהאוכלוסיה.  בד"כ קורה אצל נשים הסובלות מהפרעה חיסונית מקומית. גם באירועים החוזרים של קנדידיאזיס המזהם השכיח הוא עדיין Candida Albicans, אך קיימת עלייה בבידוד של זנים מסוג non-albicans, ובייחוד Candida Glabrata אותו ניתן למצוא בעד כ-15% מהסובלות מזיהומים חוזרים.

המחשבה, כי שימוש בפדים דקים במיוחד לספיגה בתחתונים מהווים גורם סיכון להדבקה חוזרת הופרכה לאחרונה, ובעבודה גדולה שבדקה לאחרונה הנושא נמצא כי אין עלייה בשכיחות של סימפטומים וגינלים או אורינרים  בנשים המשתמשות  בפדים אילו.

אבחון

אבחנה של קנדידיאזיס וגינלית מתאפיינת בהפרשה נרתיקית עבה, לבנה, גושית ללא ריח (ריח דגים אופייני לוגינוזיס חיידקי, הפרשה צהובה בריח מוגלתי אפיינית ל-Trichomoniasis).  מחקרים רבים הדגימו כי גרד ואיפיון ההפרשה אינם מנבאים באופן אמין את הגורם לווגיניטיס חריפה, כמות וצבע ההפרשה הם הפקטורים הפחות אמינים לניבוי סיבת הווגיניטיס. מחקרים אחרים הראו, כי נשים אינם יכולות לאבחן במדויק את סיבת הווגיניטיס גם כאילו שסבלו בעבר מקנדידיאזיס נרתיקי.

הבדיקה הגופנית צריכה לכלול הסתכלות על הגניטליה החיצונית, דפנות הנרתיק, צואר הרחם, ההפרשה בהתחשב במוגבלות היכולת לאפיין סוג הזיהום.  חתכים וסימני גרד מופיעים בכרבע מהנשים הסובלות מקנדידה נרתיקית.  בדיקת דרגת חומציות הנרתיק אינה עוזרת במקרים של קנדידיאזיס נרתיקית שכן הוא אינו משתנה ונשאר בסביבות ה-4.0.  בעוד שבמקרי וגינוזיס חיידקי או Trichomoniasis  הוא 4.5 ומעלה.  גם במקרים בהם הזיהום מעורב של קנדידיאזיס נרתיקי + וגינוזיס חיידקי ו/או trichomoniasis דרגת החומציות תהיה גבוהה יותר. גם נוכחות של תאי זרע או דם יכולים להעלות החומציות.

בדיקה מקרוסקופית-במקרי וגינוזיס חיידקי הדגמת תאי "סל" (clue cells) בכמות של 20% ומעלה וריח אמיני אופייני למגע ההפרשה עם פוטסיום הידרוקסיד 10% עושים את האבחנה.  אבחנה של קנדידיאזיס נרתיקי נעשה ע"י הדגמת hyphe  במגע עם פוטסיום הידרוקסיד (רגישות 50%, ספציפיות 97%).  במקרה של trichominiasis האבחנה תיעשה ע"י הדגמת פרזיטים זזים  במשטח. בכל המקרים יש לקחת משטח ע"י מקלון עם צמר גפן בקצה מדפנות הנרתיק בגובה אמצע הדרך בין הצוואר לפתח הנרתיק. במקרי קנדידיאזיס נרתיקי בהם לא נצפים hyphe  במשטח יש מקום לשלוח תרבית.

טיפול בקנדידה נרתיקית

 
מצב לא סבוך מוגדר כ-3 או פחות אירועים בשנה עם סמפטומים קלים-בינוניים. לרוב נגרם ע"י Candida albicans ומופיעים באישה ללא דיכוי חיסוני. למצב זה לרוב טיפול מקומי בתכשירים אנטי-פטריתיים ל-1-3 ימים עם מנה אחת של תכשיר פומי: 150מ"ג Fluconazole. 80-90% מהמקרים יחלפו בשימוש באחד מהם או בשילובם. במחקרים עם כפל סמיות לא נמצאה עדיפות לתכשיר אחד על השני.  ניתן  לרכוש בבתי המרקחת תכשירים ללא מירשם רופא, וכך יכולות נשים רבות לטפל בעצמן ביעילות רבה. יש להביא בחשבון כמובן אבחנה שגויה ע"י האישה ולהכינה לאפשרות זו. במחקר שבדק את הדיוק שבאבחון וטיפול עצמוני בנשים שפנו למרפאה העוסקת במחלות מין, נמצא, כי רק 28% דייקו באבחנת קנדידה נרתיקית, 53% באבחון של וגינוזיס חיידקי וtrichominiasis-. ולכן חשוב להבהיר למטופלות, שאם התופעות אינן חולפות יש להגיע לבדיקה. 

קנדידה נרתיקית סבוכה - נשים הרות, או נשים הסובלות מדיכוי של מערכת החיסון, או מרותקות למיטתן, או סובלות מסכרת לא מאוזנת, זיהום בפתוגן שונה מ-Candida albicans, או אפיזודות חוזרות (4 ומעלה בשנה).

לפי ממצאי מאגר קוקריין ליברארי Cochrane Library, הטיפול היעיל לקנדידה בהריון הוא אגיסטן או נגזרות  azoles, למשך 7 עד 14 ימים (90% ריפוי) לעומת טיפול קצר יותר של 4 ימים (50% ריפוי).בהריון מומלץ להימנע מנטילת תכשירים פומיים.

בנשים הלוקות בקנדידה נרתיקית סבוכה, תוספת של מנה שנייה של 150מ"ג Fluconazole,72 שעות אחרי המנה הראשונה מעלה את שיעור הריפוי מ-67% ל-80%. 

נשים שטופלו במשך 10 ימים ברציפות ב-150מ"ג Fluconazole, ולאחר מכן אחת לשבוע באותו המינון למשך 6 חודשים, 90% מהנשים היו חופשיות מתלונות קליניות, ו-50% מהנשים נותרו ללא תלונות ב-6 החודשים שלאחר תקופה זו.  

זיהומים בזני Candida השונים מ-Albicans לרוב עמידים לתכשירי ה- azole.  במקרים אלה טיפול למשך 14 יום בקפסולות של חומצה בורית במינון של 600 מ"ג הניב שיעור ריפוי של 75% בנשים שסבלו מזיהומים מסוג Non-Candida albicans.

טיפול פומי או וגינלי בלקטובצילים נמצא בשימוש גם לוגינוזיס חיידקי וגם לקנדידיאזיס נרתיקי, אם כי יעילותו מעולם לא הוכחה בעבודות מבוקרות.

מסקנות והמלצות

במטופלת שתוארה בתחילת הכתבה יש לטפל ב-3 האפשרויות: וגינוזיס חיידקי, קנדידיאזיס נרתקי ו- Trichomoniasis. יש לקבל היסטוריה כולל איפיון ההפרשה, אך לא ניתן להסתמך על מידע זה לצורך האבחנה הסופית. יש לבצע בדיקה גינקולוגית, להגדיר את דרגת החומציות של הנרתיק (pH). אם היא תקינה זה שולל וגינוזיס חיידקי או trichomoniasis ולהעריך את ההפרשה באופן מיקרוסקופי, אם זה אפשרי.

באישה צעירה סימפטומים בדרגת חומרה קלה-בינונית ללא מחלות נלוות וללא היסטוריה של השנויות יש מקום להמליץ על קורס טיפולי קצר עם תכשיר נגד פטריות שאינו דורש מרשם רופא או מנה אחת של 150מ"ג Fluconazole. במידה שהאבחנה נוטה לכיוון של וגינוזיס חיידקי יש מקום לטפל בקרם של קלינדמיצין או ג'ל של מטרונידזול. טיפול פומי מהווה חלופה הולמת לשני התרופות הללו.

למקרה של trichomoniasis טיפול פומי בנגזרות azole תהיה התרופה הנבחרת, ויש לטפל גם בבן הזוג.