מבנה הרחם וחשיבותו במניעת הפלות חוזרות וסיבוכי הריון

למרות ההתקדמות העצומה בתחום הפריון והשיפור בהבנת התהליכים הפיזיולוגיים הקשורים בהריון, נותר הרחם איבר חיוני, ללא תחליף, להתפתחות ההריון. העובר משתרש ברחם, שתומך בהריון ועובר שינויים ניכרים במהלך ההריון. הרחם אחראי כמובן לתהליך הלידה וליציאת הילוד לאוויר העולם.

הפרעה במבנה הרחם על רקע מום מלידה או עקב בעיה נרכשת, עלול להוביל לקושי להרות, להפלות חוזרות ולסיבוכי הריון, כמו אי ספיקה של צוואר הרחם, לידה מוקדמת, מצגים לא תקינים של העובר בלידה ושיעור גבוה של ניתוחים קיסריים.

מומי רחם מלידה

מום רחמי הינו מצב מולד אשר בדרך כלל נעדר תסמינים. על כן מרבית הנשים אינן מודעות כלל לפגם ברחמן. האבחנה של המום ברחם נעשית במהלך ברור רפואי בשל אי פריון, הפלות חוזרות או לידה מוקדמת. לעתים מאובחן המום הרחמי באופן מקרי במהלך בדיקה שיגרתית או בעת ניתוח קיסרי. האבחנה נעשית על ידי הערכת מבנה חלל הרחם בעזרת בדיקת על-שמע (אולטראסאונד), צילום רחם או היסטרוסקופיה אבחנתית. בדיקת העל-שמע כוללת לעתים גם הזרקת נוזל לחלל (הידרוסונוגרפיה) שמשפרת את יכולת האיבחון של תקינות חלל הרחם.

היווצרות מום ברחם נובעת בדרך כלל מהעובדה שהרחם נוצר משני חלקים נפרדים שמתחברים במהלך החיים העובריים. הפרעה כל שהיא בתהליך זה, כאשר העוברה עוד בבטן אימה, עלולה להוביל ליצירת רחם "כפול", כלומר רחם עם שני גופי רחם נפרדים. הפרעה קלה יותר עלולה לבוא לידי ביטוי בכך שחלל הרחם נותר חצוי במרכזו על ידי מחיצה. כאשר המחיצה עמוקה, מחולק החלל לשני "קרניים" שבקצה שלהן הפתח לחצוצרה. מום זה נקרא על כן רחם "דו-קרני." כאשר מחצית אחת של הרחם אינה מתפתחת נוצר רחם "חד-קרני" שמחובר רק לחצוצרה אחת. הסיבה להופעת מומים מלידה אינה ידועה, אם כי קיים כנראה קשר גנטי. מכלל המומים הרחמיים, הימצאות מחיצה בחלל הרחם הינה המום השכיח ביותר, ושכיחותו מוערכת בכ- 2% מכלל הנשים. הקשר בין הימצאות מחיצה ברחם לאי פריון אינו ברור. אך ללא ספק שכיחות ההפלות בשליש הראשון להריון גבוהה יותר בנוכחות מחיצה בחלל הרחם. ברחם כפול או דו-קרני יש חלל רחם המוגבל בגודלו, ועל כן קשור לסיכון מוגבר לשורה ארוכה של סיבוכי הריון, כגון הפלות מאוחרות, לידות מוקדמות ומצגים לא תקינים של העובר, המעלים את שכיחות הלידות בניתוח קיסרי.

ההערכה המדויקת ביותר של מבנה חלל הרחם מושגת בעזרת היסטרוסקופיה. בבדיקה איבחונית זו מוחדר סיב אופטי דקיק לחלל הרחם בעד צוואר הרחם. בזכות המכשור האופטי החדיש, שקוטרו אינו עולה על מספר מילימטרים, הפעולה כרוכה כיום רק במעט אי נוחות ואינה מחייבת הרדמה. כאשר ניקבע כי המחיצה הינה עמוקה, ולאישה היסטוריה של סיבוכים במהלך ההריון, כמו הפלות חוזרות או לידה מוקדמת, מקובל להמליץ על הסרת בניתוח של המחיצה הרחמית. פעולה זו נעשית בהיסטרוסקופיה ניתוחית, שמבוצעת במסגרת אישפוז יום ודורשת הרדמה כללית. אין כיום טיפול יעיל ובטוח לתיקון מומים נרחבים יותר, כמו רחם דו-קרני, רחם חד-קרני ורחם כפול. במקרים אלה מציעים לאם לעבור מעקב הריון קפדני ביותר, ולעתים ממליצים על ביצוע קשירה של צוואר הרחם.

מום רחמי נוסף מופיע בנשים אשר בהיותן עוברות נחשפו לתרופה בשם דיאתילסטילבסטרול (DES). התרופה ניתנה בשנות השישים, בעיקר לנשים שסבלו מהפלות הריון בעבר, וכבר למעלה משלושים שנה אינה ניתנת לנשים הרות. מכלל הנשים אשר נחשפו לתרופה זו כעוברות שיעור גבוה, כ- 70%, עלולות להיוולד עם מום רחמי. בדרך כלל מדובר בחלל רחם צר ולא מפותח בצורת האות האנגלית "T" וצוואר רחם מעוות ומקוצר. בנשים אלו שיעור הסיבוכים במהלך ההריון גבוה וכולל עליה בשיעור ההריונות החוץ רחמיים, ההפלות בשליש הראשון והלידות המוקדמות. גם במקרה זה הפתרון הינו תיקון כירורגי של חלל הרחם בעזרת היסטרוסקופיה.

הפרעות בחלל הרחם שאינן מלידה

בעיות שאינן מלידה הגורמות לעיוות המבנה התקין של הרחם כוללות שרירנים בדופן הרחם, ופוליפים או הידבקויות בחלל הרחם.

שרירן (או מיומה) הינו גידול שפיר של שריר הרחם מופיע בכ- 30% מכלל הנשים בגיל הפריון. השכיחות המדויקת אינה ידועה מכיוון שמרבית המקרים אינם גורמים להפרעה או פגיעה באיכות החיים.

מרבית השרירנים אינם בולטים לחלל ואינם גורמים להפרעה בפריון או למהלך ההריון. עם זאת, ישנם שרירנים שבולטים מדופן הרחם ומעוותים את החלל. שרירנים אלו עלולים לגרום לדימום וסתי מוגבר, וחלקם אף עלולים לפגוע בפריון או להיות קשורים להפלות חוזרות. אבחנת שרירנים הבולטים לחלל וקשורים לאי פריון נעשית ע"י בדיקת על-שמע לדנית, צילום רחם או בדיקה היסטרוסקופית. כריתת שרירנים הבולטים לחלל נעשית באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית. לעיתים רחוקות, כאשר בדופן הרחם מצויים שרירנים מרובים וגדולים, נאלצים לבצע את כריתת השרירנים בניתוח גישה בטנית. כיום ניתן להסיר שרירנים המצויים בדופן הרחם שפונה לאגן גם בגישה לפרוסקופית המונעת את הצורך בפתיחת הבטן.

במהלך ההריון השרירנים לא בהכרח גדלים, אך לעיתים הגדילה המואצת גורמת לנמק במרכז השרירן, הגורם לכאב בטן עז, שמחייב אישפוז ומעקב עם טיפול נגד הכאבים. שרירנים ברחם קשורים גם בשיעור גבוה יותר של עוברים ששוכבים במנח לא תקין ברחם ובשכיחות יתר של ניתוחים קיסריים.

פוליפ תוך רחמי הינו גידול, כמעט תמיד שפיר, של רירית הרחם. שכיחותו בקרב נשים המבקשות להרות, והשפעתו על הפריון אינה ידועה, מכיוון שבמרבית המקרים נוכחות הפוליפ ברחם אינה גורמת לתסמינים כל שהם. כאשר מאבחנים פוליפ תוך רחמי אצל נשים הסובלות מהפלות חוזרות, אי פריון ממושך או נשים המטופלות במסגרת הפריה חוץ גופית, מקובל להמליץ להן להסיר את הפוליפ. האבחנה המדוייקת ביותר של מציאות פוליפ בחלל הרחם נעשית בעזרת היסטרוסקופיה, ובגישה זו ניתן גם להסירם בנקל.

הידבקויות תוך רחמיות הינן למעשה רקמה צלקתית בחלל הרחם. ההידבקויות הן בדרך כלל תוצאה של זיהום תוך רחמי או התערבות תוך רחמית קודמת, בעיקר גרידות לשם הפסקת הריון, הוצאת שיירי שליה או גרידות אבחנתיות. במידה והמטופלת סובלת ממיעוט דמם ווסתי או בהיעדרו, קיים חשש שהפגיעה ברירית הרחם חמורה יותר. למקרים חמורים בהם החלל חסום כולו בהידבקויות קוראים תסמונת על שם אשרמן.

נוכחות הידבקויות ברחם קשורה לאי פריון והפלות חוזרות. הסרת ההידבקויות מחייבת ביצוע ניתוח היסטרוסקופי. בנוסף לסיבוכי הריון שהוזכרו, ישנה שכיחות גבוהה יותר לאחר הלידה של סיבוך, נדיר יחסית, בו השלייה נותרת נעוצה בדופן הרחם.

במקרים נדירים ביותר, כאשר לא מצליחים לשקם בעזרת ניתוח היסטרוסקופי את חלל הרחם, ניתן להציע לאישה ששואפת לילד ביולוגי משלה, כלומר עם תכונותיה הגנטיות, להסתייע באם פונדקאית שתשא עבורה את העובר. הסתיעות באם פונדקאית מותרת בישראל בכפוף לאישור ועדה מטעם משרד הבריאות.

קיימת חשיבת רבה באיבחון מדויק של מצב הרחם, ובעיקר לבדיקת תקינות חלל הרחם, אצל נשים שסובלות מאי פריון, הפלות חוזרות או סיבוכי הריון קשים כמו לידות מוקדמות. האבחנה הראשונית נעשית בדרך כלל בעזרת בדיקת על-שמע או צילום רחם. ההיסטרוסקופיה מהווה כיום את הגישה האיבחונית והטיפולית היעילה ביותר לבעיות בחלל הרחם. במרבית המקרים ניתן בניתוח היסטרוסקופי, המבוצע במסגרת אישפוז קצר של מספר שעות, להסיר מחיצה רחמית, פוליפ, שרירן או הידבקויות המעוותים את חלל הרחם. טיפול ניתוחי זה כרוך בשיעור נמוך מאד של סיבוכים ומבטיח תיקון הבעיה והריון מוצלח.