טיפול תרופתי או גרידה לריקון הרחם במקרים של הפלה טבעית?

מהי הפלה טבעית?

הפלה טבעית (עצמונית) הינה הריון בן עד 20 שבועות שחדל מעצמו להתפתח.

מה השכיחות של הפלה טבעית?

הפלה טבעית (או "הפלה עצמונית") הינה אחד הסיבוכים השכיחים ביותר בהריון. מעריכים שכמחצית מכלל ההריונות מסתיימים בהפלה מוקדמת מאד, כלומר עוד לפני שארע איחור בווסת. מבין ההריונות שמאובחנים קלינית אחד מכל שמונה יפסיק להתפתח. גם מבין ההריונות בהם נצפה כבר דופק עוברי 2-6% לא ימשיכו להתפתח.

מאחר והסיבה העיקרית להפלה טבעית הינה עובר שאינו תקין גנטית, הרי שהגורם החשוב ביותר שמשפיע על שכיחות ההפלות הינו גיל האישה. לדוגמא, בהריונות שלאחר טיפולי הפריה חוץ גופית שיעור ההפלות הטבעיות בגיל 35 שנה הוא 15%, בגיל 40 שנה 30% ובגיל 43 שנה 70%! 

כיצד מאבחנים הפלה טבעית?

הפלה טבעית מאובחנת בד"כ על סמך ירידה בערכי הורמון ההריון בדם (בטא-hCG) או על פי ממצאי בדיקת האולטראסאונד. את האבחנה שמדובר בהריון שאינו תקין יש לעשות בזהירות רבה. לעתים נדרשים למספר בדיקות אולטראסאונד עוקבות במרווח של מספר ימים. האבחנה בבדיקת האולטראסאונד נעשית בעיקר על פי העדר עובר בשק ההריון שברחם או עובר שנצפה ללא דופק. האבחנה עלולה להיות מוטעה כאשר, למשל, מעריכים בטעות שמדובר בהריון בן 7 שבועות ויותר, בעוד שבפועל ההריון למעשה צעיר יותר, בן 4-5 שבועות בלבד, מועד בו טרם ניתן בבדיקת האולטראסאונד לצפות בעובר עם דופק ברור. כמובן שבטיפולי פריון, היכן שגיל ההריון ודאי יותר, האפשרות לטעות נמוכה יותר. אך תמיד הזהירות עדיפה, וכל עוד יש ספק, אין בד"כ כל הצדקה בריאותית להיחפז ולהסיק מסקנה ביחס לתקינות או אי תקינות ההריון.  

מה הגורמים להפלה טבעית וכיצד מונעים זאת?

על כך ניתן לקרוא במאמר אחר באתר בשם: "הפלות טבעיות: סיבות, טיפול ומניעה".

מה הטיפול המקובל במקרים של הפלה טבעית ?

לאחר וידוי של גיל ההריון, ואישור חד משמעי וזהיר שאכן מדובר בהפלה טבעית, מקובל כיום להפנות את האישה לביצוע ריקון כירורגי של הרחם, ניתוח המוכר גם בשם "גרידה". כאשר הוכח כי ההריון אינו תקין אין צורך באישור הועדה להפסקות הריון לשם ביצוע גרידה. התהליך כולל הרחבה של צוואר הרחם, החדרת צינורית לרחם בעד הצוואר ושאיבה עם ריק (ואקום) של תוכן הרחם. בישראל פעולה זו מבוצעת בד"כ תחת הרדמה כללית. הפעולה מחייבת צום מקדים של 6 שעות בגלל ההרדמה הכללית, אך לוקחת מספר דקות בלבד. האישה בד"כ משתחררת לביתה אחרי השגחה של כשעה.

אם ההריון חדל להתפתח בשלב מוקדם מאד ניתן לעתים לבצע תחת הנחייה של אולטראסאונד שאיבה של תוכן חלל הרחם במרפאה, ללא צורך בהרדמה.

הפסקת הריון על ידי שאיבה הינה ניתוח יעיל ובטוח. אך הפעולה לא נעדרת סכנות נדירות. למשל ניקוב של דופן הרחם, היווצרות הידבקויות בחלל הרחם עקב זיהום וסיבוכים שקשורים להרדמה הכללית. פגיעה בצוואר הרחם אינה שכיחה, אך מעוררת דאגה בשל חשש לסיכון יתר ללידות מוקדמות בהריונות הבאים.

מדוע ממהרים לעשות גרידה במקרה של הפלה טבעית ?

ההצדקה לביצוע ריקון כירורגי דחוף של חלל הרחם במקרים של הריון שכשל הינו חשש, שהיוותרות רקמה הריונית ברחם תגביר את הסיכון לדימום כבד, שיוביל לאיבוד משמעותי של דם או התרחשות של זיהום ברחם. אבל אין כיום עדות של ממש כי המתנה של מספר שבועות, לאחר אבחון של הפלה טבעית, כרוכה, מעבר לאי הנעימות הנפשית, בסיכון בריאותי משמעותי לאישה. 

מה אפשר לעשות עם רוצים להימנע מ"גרידה"?

במקרה של הפלה טבעית קיימות שתי אפשרויות כתחליף לביצוע ריקון ניתוחי של הרחם. הראשון הוא מעקב "שמרני", כלומר המשך השגחה אחר האישה ללא התערבות פעילה של הרופא. השני הוא מתן טיפול תרופתי בניסיון לזרז את פליטת שק ההריון מהרחם.

מה זה מעקב שמרני?

כאשר הריון צעיר מפסיק להתפתח ניתן להסתפק במעקב בלבד אחר האישה, ללא מתן טיפול כל שהוא, עד שמופיע דמם לדני ושק ההריון נפלט מעצמו. גישה זו שירתה בהצלחה את הנשים במשך אלפי שנים עד שהחלו לבצע גרידות. המעקב מבוצע כיום בעזרת בדיקות אולטראסאונד עוקבות עד שמוודאים כי הרחם התרוקן באופן מלא. החיסרון העיקרי של גישה זו הוא שלא ניתן לנבא תוך כמה זמן תתרחש "הפלה טבעית שלמה", כלומר התרוקנות מלאה של חלל הרחם. שיעורי ההצלחה המדווחים במחקרים שבדקו את הצלחת המעקב השמרני שונים מאד, בטווח של 25-76% אחוז, ותלויים בין היתר במשך המעקב. בדרך כלל מקובל לבצע מעקב שמרני במשך כשבוע עד שבועיים. משך המעקב תלוי במידה רבה גם בסבלנות של האישה.

למרות שהוכח כי גישה זו בטוחה, רופאים רבים עדיין חוששים שהיוותרות רקמה הריונית ברחם למשך תקופה ממושכת מאד עלול לגרום לזיהום והיווצרות הידבקויות בחלל הרחם. הרופאים נוטים על כן להגביל את המעקב השמרני לכחודש לכל היותר. אך גם לאחר חודש של מעקב כרבע מהנשים יצטרכו, למרות המעקב הסבלני, לעבור ריקון ניתוחי של הרחם.

עבור נשים רבות אי הודאות והחרדה, יחד עם העצבות, שמלווים אובדן של הריון רצוי, הופכות את המעקב השמרני – שמחייב לעתים המתנה ממושכת – לאפשרות רצויה פחות. עם זאת, בהעדר סיכון משמעותי בדחיית ביצוע הריקון הניתוחי של הרחם במקרים של הפלה טבעית, ישנן נשים שחפצות להימנע מהתערבות ניתוחית, ובוחרות בתחילה להסתפק במעקב שמרני.

מהו הטיפול התרופתי?

בניסיון לקצר את משך הזמן עד להתרוקנות "הטבעית" של הרחם, ניתן לתת תרופות שגורמות לשריר הרחם להתכווץ. במקרה של הפלה טבעית הטיפול התרופתי המקובל ביותר כיום כולל מתן של טבליות ציטוטק דרך הפה או בהשמה בנרתיק. הטיפול ניתן בעיקר במקרים של הריון שהפסיק להתפתח בשליש הראשון.

 

כיצד ניתן הטיפול עם ציטוטק?

הטיפול עם ציטוטק ניתן כיום בעיקר כאשר מאבחנים כי למרות שההריון הפסיק להתפתח נותר עדיין שק הריון בחלל הרחם. ניתן לתת את הציטוטק בטבליות דרך הפה, אך נראה שעדיף לתת את התרופה ע"י השמה של הטבליות בנרתיק. זאת על מנת לצמצם את שיעור תופעות הלוואי, כמו בחילות והקאות, ששכיחות יותר לאחר נטילה דרך הפה. התרופה מתחילה לפעול תוך מספר שעות, כפי שבא לידי ביטוי בדמם לדני ובכאבי בטן דומים לאלה שבמחזור הוסת. חלק קטן מהנשים סובלות מכאבי בטן עזים יותר שדורשים נטילת משככי כאבים. תופעות לוואי נדירות נוספות כוללות שלשולים וחום. במידה ויש דמם לדני כבד הוא בד"כ מוגבל למספר שעות. לעיתים רחוקות, עקב דימום לדני משמעותי, נדרשים לבצע גרידה דחופה.

 

במה שונה הטיפול התרופתי בהפלות טבעיות מזה שניתן במקרים של הפסקת הריון יזומות?

לשם ביצוע הפסקות יזומות של הריונות לא רצויים עד סוף שבוע 7 להריון ניתן בישראל שילוב של שתי תרופות: מפיג'ין וציטוטק. המפיג'ין חוסמת את פעילות ההורמון פרוגסטרון וכך גורמת להפסקת התפתחות הריון תקין. כעבור 48 שעות ניתן הציטוטק שגורם להתכווצות הרחם ומוביל להתרוקנות חלל הרחם. לריקון הרחם במקרה של הפלה טבעית משתמשים בד"כ בציטוטק בלבד. אין עדיין הוכחות, למרות מחקרים שנערכו על ידי במרכז הרפואי שיבא ובמרכזים אחרים בעולם, כי הוספת מפיג'ין במקרה של הפלה טבעית משפרת באופן משמעותי את הסיכוי שהרחם יתרוקן לחלוטין לאחר נטילת הציטוטק. 

 
איך נעשה המעקב לאחר מתן הציטוטק?

המעקב אחר תוצאות הטיפול עם ציטוטק מבוצע בעזרת בדיקות אולטראסאונד, אך אינו תמיד פשוט. אסור לטעות ולחשוב שאין צורך בניסיון בעת המעקב לאחר טיפול תרופתי בהפלה טבעית. כמו בכל טיפול רפואי, לא מדובר פשוט "במתן כדורים", והרופא צריך ניסיון על מנת לדעת לאבחן מתי חייבים לבצע גרידה. במקרה שבבדיקת האולטראסאונד רואים ששק ההריון נותר בתוך רחם, למרות מתן חוזר של ציטוטק, הצורך בגרידה ברור. אך כאשר מוצאים בבדיקה רק שרידים של רקמת הריון בחלל הרחם, לא תמיד ברור איזה ממצא מחייב להפנות מיד את האישה לריקון כירורגי של הרחם.

הרופא מבסס את החלטותיו על פי כמות תוצרי ההריון שנותרו ברחם לפי בדיקת האולטראסאונד. רופאים שאינם מכירים את המהלך לאחר טיפול עם ציטוטק עלולים למהר ולהמליץ על ביצוע ריקון כירורגי על סמך ממצאים בבדיקת האולטראסאונד שהם מזהים בטעות כהפלה "בלתי שלמה" שמחייבת ביצוע גרידה. זאת בייחוד אצל אישה שמתלוננת על כאבי בטן ודמם לדני. אך הניסיון מורה, כי בהעדר תסמינים כמו חום או דמם לדני ניכר ומתגבר, במרבית המקרים ניתן ליטול תכשירים נגד כאבים (כמו אקמול, נקסין או אופטלגין) ולהמשיך במעקב לפחות עד מועד הוסת הראשון. 

מה היעילות של הטיפול התרופתי?

סקירה של כל המחקרים שבדקו את היעילות של טיפול תרופתי בהפלה טבעית הראו שכ- 80% מהנשים שקיבלו ציטוטק סיימו את ההפלה הטבעית בהצלחה מלאה, כלומר ללא צורך לעבור גרידה. בהשוואה למעקב שמרני נמצא שהרבה יותר נשים השיגו ריקון מלא של הרחם תוך ימים ספורים. גם במחקר מרשים ביותר בהיקפו, שפורסם לאחרונה בעיתון היוקרתי New England Journal of Medicine, נמצא כי הטיפול עם ציטוטק במקרים של הפלה טבעית הינו יעיל ובטוח, עם שיעור הצלחה של כ- 84%. מקרב הנשים שטופלו במחקר הנ"ל עם ציטוטק 78% ציינו שהיו בוחרות לשוב ולהשתמש בתרופה אילו נזקקו לכך ו- 83% ציינו שהיו ממליצות על הטיפול לנשים אחרות.

 

מהו הטיפול בהפלה בלתי שלמה?

הפלה בלתי שלמה הינה הפלה טבעית בה החל כבר דמם לדני וצוואר הרחם נפתח, אך בדיקת אולטראסאונד מורה כי נותרו תוצרי הריון בחלל הרחם. במקרה זה התוצאות של מעקב שמרני טובות מאד ובמרבית המקרים (>90%) תוצרי ההריון יפלטו מעצמם. עם זאת, טיפול עם ציטוטק מבטיח שכמעט כל הנשים יפלטו את תוצרי ההריון מהרחם תוך ימים ספורים ולא יצטרכו לעבור גרידה. נראה שמתן ציטוטק מועיל גם במקרים של הפלה בלתי שלמה.

מה הבטיחות לטווח ארוך של שימוש בציטוטק?

הטיפול התרופתי אינו מקובל עדיין בשימוש נרחב בישראל ועל כן קיים חשש ביחס לאפשרות של אובדן משמעותי של דם בעקבות נטילת הציטוטק. הועלה גם חשש באשר לפגיעה אפשרית בפריון בעתיד. אבל לאחרונה פורסמו מספר מחקרים ששוללים במידה רבה חששות אלו.

מחקר שפורסם לאחרונה מצא שדמם לדני משמעותי לאחר השמה בנרתיק של ציטוטק במקרים של הפלה טבעית אינו נדיר, אך דימום כבד מוגבל בד"כ לימים בודדים לאחר הטיפול. בהתאם, חסר דם (אנמיה) נדיר בעקבות הטיפול.

ביחס לחשש מפני פגיעה בפריון של האישה, הרי שבמחקר שעקב אחר 82 נשים שחולקו באופן אקראי לקבל טיפול שמרני, תרופתי או כירורגי בעקבות הפלה טבעית, נערכה בדיקה -- באמצעות התבוננות בחלל הרחם עם היסטרוסקופ -- 6 חודשים לאחר הטיפול. לא נמצא אף מקרה של הידבקויות תוך רחמיות בקרב המטופלות שטופלו באופן שמרני או עם ציטוטק, בעוד שנמצאו שני מקרים של הידבקויות תוך רחמיות עדינות (7.7%) אצל נשים שעברו ריקון כירורגי של הרחם.

יתר על כן, מחקרים שבדקו את שעורי הפריון לאחר טיפול עם ציטוטק בהשוואה לריקון כירורגי של הרחם לא מצאו הבדל בשעורי ההריונות בשתי קבוצות הטיפול. במחקר, עם מעקב ממוצע בן 6 שנים אחר 423 נשים, נמצא כי זמן החציון להשגת הריון היה 8 חודשים בשתי הקבוצות. שיעור ההריונות שהסתיימו בלידת חי, בהריון שהושג מיד לאחר ההפלה, היה אף הוא דומה (85.2% מול 88.2% לאחר טיפול תרופתי או כירורגי בהתאמה).

 

מהי למינריה ומתי יש בה צורך?

למינריה הינה מקלון דמוי גפרור ארוך שעשוי מאצה יפנית. הייחוד של הלמינריה הוא שתחת מגע עם נוזל היא סופחת מים ומתרחבת בהדרגה. הלמינריה מוחדרת לתעלת צוואר הרחם מספר שעות לפני ביצוע גרידה ומטרתה להרחיב בהדרגה, במשך מספר שעות, את התעלה. כך מקווים שתימנע פגיעה אפשרית בצוואר הרחם בעקבות הרחבה מהירה של הצוואר בעת ביצוע הגרידה. אין הוכחות רבות כי השימוש בלמינרה אכן מונע פגיעה בצוואר הרחם, כזו שעלולה לגרום לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת בהריונות הבאים. עם זאת, מרבית מומחי הפריון יעדיפו להקפיד על שימוש בלמינריה לפני גרידה, בעיקר כאשר מדובר באישה צעירה שטרם ילדה.

תחליף לשימוש בלמינריה הינו השמת טבליות ציטוטק בנרתיק מספר שעות לפני הגרידה. מחקרים מורים שהציטוטק יעיל בריכוך ופתיחת צוואר הרחם. השמת הציטוטק בנרתיק כרוכה בפחות אי-נוחות לאישה בהשוואה להחדרת למינריה לתעלת הצוואר, אבל נראה שיש שיעור גבוה יותר של דימומים בעקבות השמת ציטוטק. מחקרים מורים כי נשים רבות מעדיפות טיפול מכין עם ציטוטק על פני שימוש בלמינריה. יתר על כן, גם במקרים שציטוטק ניתן לטיפול בהפלה טבעית, אך לא הושגה התרוקנות מלאה של הרחם, הרי שלאישה יחסך הצורך לעבור החדרה של למינריה כהכנה לגרידה.

 

סיכום

אין ספק שציטוטק הינו טיפול יעיל ובטוח שיוביל לריקון מלא של חלל הרחם במרבית הנשים עם הפלה טבעית בשליש הראשון. שיעורי ההצלחה של הטיפול הינם בטווח של 70 עד 90 אחוז בהתאם לגיל ההריון וצורת נטילת התרופה.

ציטוטק אינו מאושר על ידי משרד הבריאות לטיפול בהפלות טבעיות. עם זאת, השימוש בציטוטק כן מאושר למתן לשם ריקון הרחם לאחר נטילת מפיג'ין בעת הפסקת הריון יזומה. לאור המחקרים הרבים שמורים בברור על יעילות ובטיחות הטיפול, על שיפור באיכות החיים של המטופלות ועל חיסכון כלכלי משמעותי, סביר שבקרוב יינתן אישור על ידי משרד הבריאות לטיפול זה. בינתיים הטיפול מוצע כבר על ידי מרכזים רפואיים בישראל וע"י מומחים בתחום כחלק מפרוטוקול מחקרי או כחלק מהכנה לגרידה.

הטיפול עם ציטוטק אינו נעדר חסרונות, למשל שכיחות גבוהה יותר של צורך בביצוע גרידה דחופה, ואולי אף שיעור גבוה יותר של כאבים ודימומים. כמו כן, לגרידה יש מספר יתרונות. בין היתר, הפעולה הניתוחית מהירה ומחייבת לאחריה מעקב קצר בלבד. הגרידה מלווה בדמם לדני קל וקצר יותר מאשר לאחר טיפול תרופתי. הגרידה גם נכשלת לעתים נדירות יותר, כלומר רק באחוזים בודדים מהמקרים נאלצים לבצע גרידה חוזרת עקב היוותרות שיירי הריון בחלל הרחם. עם זאת, הניסיון מורה כי נשים רבות, בישראל ובעולם, מעדיפות לעבור הפסקת הריון תרופתית. זאת כנראה מאחר שהטיפול התרופתי פטור לכאורה מחלק מהסיבוכים לטווח ארוך לאחר גרידה, קרי אפשרות של לידה מוקדמת בשל אי ספיקה של צוואר הרחם בעקבות ההרחבה המכאנית של צוואר הרחם, והחשש מפני פגיעה בפריון בעקבות זיהום או פגיעה ברירית בעת הגרידה. דאגה זו בולטת במיוחד בקרב נשים שאיבדו הריון מתוכנן ורצוי, וכל רצונן כעת הוא להרות שוב במהרה והפעם לסיים את ההריון בלידה מוצלחת. יתרון נוסף לטיפול התרופתי, שחשוב לנשים רבות, הוא שנימנע מהן הצורך בהרדמה כללית המקובלת בישראל בעת גרידה.

נשים רבות שנטלו חלק כמטופלות במחקרים ציינו שהיו ממליצות לחברותיהן לבחור בסיום הפלה טבעית בעזרת ציטוטק על פני גרידה. עם זאת, יש לזכור ששתי השיטות – התרופתית והניתוחית -- יעילות ובטוחות לסיום הריון שכשל בשליש ראשון, וכי אין שיטה אחת שמתאימה לכל הנשים.