סקירת מערכות / סריקת מערכות

מהי סקירת מערכות? 

בשנים האחרונות התפתחה הטכניקה של סקירת אברי העובר על מנת לזהות מומים מולדים והפרעות התפתחותיות. בבדיקה זו מתבוננים על כל אברי העובר, מן הראש, כולל חדרי המוח, דרך הפנים והצוואר, הלב, הריאות, הסרעפת, כל אברי הבטן, הכליות, שלפוחית השתן, עמוד השידרה והגפיים לכל אורכם. כמו כן מזהים את מין העובר. 

בדיקה זו, הצריכה להיעשות רק על-ידי רופא מומחה, שהוכשר לכך במיוחד, מאפשרת זיהוי של מרבית המומים המולדים בהם יש פגיעה בשלמות אברי העובר. הבדיקה אורכת כ-20-40 דקות, בתלות בתנוחת העובר, עובי דופן בטן האשה, כמות מי השפיר שבשק ההריון וכדומה.

חשיבות סקירת מערכות

הבדיקה, כאמור, מאפשרת זיהוי חלק ניכר מן המומים המולדים. בחלק מן המצבים גילוי מום מוביל להפסקת הריון, ובמקרים אחרים עצם הידיעה על מום יכולה לסייע בהכנת ההורים לקראת הלידה והתייעצות עם רופא ילדים או כירורג ילדים. לעיתים ניתן לראות גם סימנים המחשידים לכיוון של הפרעה כרומוזומלית (כמו תסמונת דאון - מונגולואידיזם). סימנים אלו, אף אם אינם חד משמעיים, מובילים להמלצה לביצוע בדיקות נוספות כדיקור מי שפיר או סיסי שליה. 

סקירת מערכות מוקדמת

עד לפני כעשור ניתן היה לבצע את הסקירה רק סביב השבוע ה-20 להריון (סוף החודש החמישי). בדיקה זו טובה ויעילה אך התוצאה מתקבלת בשלב מאוחר יחסית של ההריון. בשנים האחרונות פותחה שיטה לסקירת מערכות מוקדמת, מהשבוע ה- 14 ועד לשבוע ה-17 להריון, כלומר בחודש הרביעי. בדיקה זו מתבצעת באמצעות אולטרסאונד וגינלי (נרתיקי), ומאפשרת לזהות את מרבית המומים בשלב מוקדם יחסית. הדבר מאפשר לבצע בדיקות נוספות, כגון בדיקת מי שפיר, ללא לחץ זמן ובמקרה של מומים קשים או אם קיים הצורך בהפסקת הריון - היא קלה יותר לביצוע בשלב המוקדם, הן מהבחינה הגופנית והן מהבחינה הנפשית.

הבדיקה אינה כואבת או מסוכנת לאם או לעובר אך יכולה להיות כרוכה במעט אי נוחות. בדיקה זו קשה יותר מבחינת הבודק ודורשת מיומנות מיוחדת וניסיון רב. מרכיב חשוב של הסקירה המוקדמת הינו חיפוש סמנים כרומוזומליים. אלו הם ממצאים אולטרסונוגרפים המופיעים בתדירות גבוהה יותר בעוברים עם תסמונות כתסמונת דאון וכו'. רובם אינם מומים וחלק נעלם עד לסקירת המערכות המאוחרת יותר. מציאת סמן אחד או יותר מצריכה ייעוץ גנטי בשאלת ביצוע דיקור מי שפיר. לעומת זאת העדר סמנים מקטין משמעותית את הסיכוי שאותו עובר לוקה בתסמונת כרומוזומלית גם אצל יולדת מבוגרת.

האם יש צורך לבצע את שתי סקירות המערכות או ניתן להסתפק באחת בלבד?

מכיוון שמדובר באותו העובר ברור שמרבית הדברים הנצפים בסקירה אחת ייראו גם בשנייה. בכל זאת קיימים מרכיבים חשובים ייחודיים לכל סקירה: בסקירה המוקדמת ניתן לראות טוב יותר את הסמנים הכרומוזומלים וכמובן לאתר את מרבית המומים המבניים בשלב מוקדם מאוד של ההריון. בסקירה המאוחרת, לעומת זאת, ניתן לאתר מומים בגודל קטן אשר אינם אפשריים לאיתור בעובר הצעיר יותר (חלק ממומי הפנים, הלב ועמוד השדרה למשל) וחשוב יותר - לאתר מומים המתפתחים מאוחר יותר בהריון - בעיקר מומי מוח וכליות אך גם באיברים אחרים. בשתי הסקירות קיים ערך מוסף משמעותי לשימוש באולטרסאונד בתלת מימד המאפשר אפיון טוב יותר של מבנה העובר השלם ואבחון מדויק יותר של מומי פנים, גפיים ושלד. 

בטיחות הבדיקה

השימוש באולטרסאונד במיילדות קיים מעל לשלושים שנה. הידע המצטבר מפיתוחיו ומדגמיו המשתנים של המכשיר ומשימוש בו בנשים הרות, מלמד כי ככל הידוע אין בבדיקה סיכון ו/או תופעות לוואי לאשה או לעובר, גם בבדיקה הנרתיקית וגם דרך הבטן. אף אם אין בכך כדי לשלול לחלוטין גילוי והתבררות של סיכון כזה בעתיד צריך לזכור כי בזמן הבדיקה המכשיר קולט גלי קול ב-99% מן הזמן ומשדר גלי קול רק בחלק זעיר מן הזמן. נכון להיום, הרווח והתועלת עולים לאין ערוך על החשש והסיכון.

שקיפות עורפית

בדיקת שקיפות העורף של העובר הינה בדיקת אולטרסאונד הבאה להגדיר כבר בשליש הראשון להריון בדרך בלתי פולשנית ובצורה מדויקת ככל האפשר את הסיכוי של העובר להיות חולה בתסמונת דאון ומום לב. לכל עובר קיימת שכבת נוזל דקה באזור העורף הנוצרת בשבוע ה-11 ונעלמת בשבוע ה-15 להריון. נמצא קשר ישיר בין עובי השכבה השקופה לסיכוי שהעובר לוקה בתסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות וגם במומי לב. בבית החולים קינגס-קולג' בלונדון פותחה תוכנת מחשב מיוחדת המאפשרת להעריך סיכויים אלו במדויק על סמך נתוני האישה (גיל וסיפור עבר) ונתוני העובר (גודל ושקיפות עורפית). החישובים מתבססים על בדיקות שנעשו ב-220,000 נשים. למדידת השקיפות עצמה אין כמעט ערך ללא שימוש בתוכנה. אמינות הבדיקה 86% והיא גבוהה יותר מזו של חלבון עוברי (60%) ובדיקות אולטרסאונד רגילות. שילוב הבדיקות מאפשר כמובן להגיע לדרגת אמינות גבוהה עוד יותר (שילוב של שקיפות עורפית וסקירת מערכות מאפשר גילוי של 90% מהתסמונות). התוכנה נמסרה למספר רופאים מחוץ לאנגליה אשר עברו קורס מיוחד בהצלחה וקיבלו תעודה מתאימה. ד"ר רוזן הוא אחד מהרופאים בישראל המחזיק תוכנה זו ברשיון. הבדיקה נעשית בשבועות 11-14 להריון, דרך הנרתיק או דרך בטן, ומאפשרת להימנע מחלק גדול מדיקורי מי השפיר המיותרים מחד ולאתר את רוב הנשים שנמצאות בסיכון גבוה אמיתי ולא היו אמורות לבצע דיקור מי שפיר מפאת גילן הצעיר. מכיוון שמדובר בשלב מוקדם מאוד של ההריון ניתן לבצע, באם יש צורך, בדיקת סיסי שיליה שתוצאותיה מהירות יותר מאלה של דיקור מי שפיר (פרוט רב יותר ניתן למצוא בראש פרק נפרד). 

חשוב להבהיר

• בדיקת האולטרסאונד הינה אמצעי יעיל ביותר לאיתור מומים.
• בדיקת האולטרסאונד איננה יכולה ואיננה מתיימרת להבטיח איתור מומים בכל מקרה ובכל הריון.
• מידת הדיוק, יכולת האיתור, הגילוי והאבחון תלויים במקום העובר, בתנוחתו, במידת עבירות גלי הקול, באיכות מכשיר האולטרסאונד ובניסיונו במיומנותו של הבודק.
• יש לזכור גם, כי קיימים מומים שכלל אינן ברי איתור בבדיקת אולטרסאונד, ואפילו תעשה בתנאים אופטימליים ובמיומנות מירבית. על אלה נמנים   הפרעות תפקוד כמו שיתוק מוחין, אוטיזם, סוגי עיוורון וחרשות שונים, חלק ממקרי מחלות גנטיות ועוד, שהמשותף לכולם העדר ביטוי בעובר הניתן לראייה.
• הריון הינו תהליך דינמי, וקיומה של בדיקת האולטרסאונד תקינה אינו שולל התפתחות בעיות במהלך גדילת העובר. 

אולטרסאונד "צבעוני" והערכת זרימת דם (דופלר) בעובר ובשיליה 

בשנים האחרונות התפתחה טכניקה להערכת זרימת הדם בשיליה, ברחם, בחבל הטבור ובאברי העובר השונים. בשיטה זו מודגמת זרימת הדם בצבעים על פני מסך הטלוויזיה ומבוצעים חישובים מסובכים של ההתנגדות לזרימה. נתונים אלו יכולים לסייע באיתור מוקדם של הפרעות בצמיחת העובר, רעלת הריון, פיגור צמיחה תוך רחמי וסבל עוברי ובקבלת החלטות ליילוד מוקדם בנשים עם מחלות כיתר לחץ-דם. מכשירי צבע היו קיימים בעבר רק בבתי החולים משום עלותם הגבוהה (עתה קיימים גם בשוק הפרטי). מכוני האולטרסאונד שלנו היו מהחלוצים בתחום ובשניהם קיימת הטכנולוגיה במכשיר. לצערנו, לא ניתן עדיין לאבחן את צבע העיניים והשיער של העובר, למרות התמונה הצבעונית.