השראת לידה (זירוז) - איך זה בעצם עובד?

השראת לידה היא פעולה שכיחה יחסית ומטרתה לחקות את המהלך הטבעי להתחלת לידה. קיימות מספר שיטות שלכל אחת יתרונות וחסרונות - אך חשוב לציין כי ביצוע הפעולה במועד קשור להפחתה בשיעור הניתוחים הקיסריים, בתמותה ובתחלואה פרינטלית. כמו כן, למרות ההתערבות - ניתן ללוות את התהליך באווירה נעימה ורגועה, ולהיעזר בכלים המסייעים להתקדמות הלידה באופן פיזיולוגי, כמו נשימה, הרפיה ותנועתיות.

מהי השראת לידה?
המושג המקצועי ל"זירוז לידה”, הוא למעשה השראת לידה או גרימת לידה (Induction of Labor). הכוונה היא שמשתמשים בתהליכים או חומרים המחקים את המהלך הטבעי של הגוף על מנת להתחיל את תהליך הלידה. תהליך ההשראה אורך זמן, המשתנה בהתאם לשיטה שנבחרה, תנאי צוואר הרחם וכן מספר הלידות (לידה חוזרת לעומת לידה ראשונה). 

בתהליך הפיזיולוגי, צוואר הרחם מבשיל באופן הדרגתי ולאחר מכן עובר תהליך של מחיקה ופתיחה בהשפעת הצירים. ברוב הפעמים האשה תגיע לחדר הלידה כאשר היא כבר בשלב של לידה פעילה. כך, שלמעשה את השלב הלטנטי עברה בבית, בסביבה נוחה ומוכרת (עוד על הלידה הפיזיולוגית ניתן לקרוא בסדרת המאמרים "שלבי הלידה הפיזיולוגית" בשלושה פרקים). בתהליך של השראת לידה  - מתרחשים אותם תהליכים אך בדרך כלל הם מתרחשים בבית החולים בתוך המחלקה או בחדר לידה, או כאשר האשה נדרשת לחזור לביקורות כך שכבר נמצאת בתהליך טיפולי רפואי שיוצר את הרושם של תהליך ממושך יותר. עם זאת, חשוב לציין שכאשר היולדת נכנסת לשלב הפעיל של הלידה – ההתנהלות  דומה בשני המצבים – בין אם הלידה החלה בהשראת לידה או באופן פיזיולוגי.

מתי מבצעים השראת לידה?
שיעור השראות הלידה מכלל הלידות בישראל הוא כ-18%. בהתאם להמלצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה -  לא מומלץ לבצע השראת לידה מתוכננת לפני שבוע 39 להריון אלא אם קיימת התוויה אימהית או עוברית כמו: רעלת הריון, מיעוט מי שפיר, ירידת מים מוקדמת, עיכוב בגדילה תוך רחמית של העובר.
סיבות נוספות להשראת לידה במועד יכולות להיות:
•    סוכרת הריונית  - בהתאם לנוכחות גורמי סיכון אימהיים ועובריים. אין כל עדות ליתרון ליילוד יזום של אשה הרה עם סוכרת הריונית המאוזנת היטב (ללא קשר לאופן הטיפול) עם הערכת משקל התואמת את גיל ההיריון לפני שבוע 40
•    מיעוט מי שפיר.
•    שק מי השפיר התבקע (ירידת מים), אבל לא החלו צירים – בהתייחס לצבע המים, גיל הריון ופרוטוקול מחלקתי.
•    ניטור עוברי  שאינו משביע רצון.
•    הפחתה בתנועות עובר.
•    עובר גדול (מקרוזומיה-מוגדרת כמשקל לידה של 4,000  גרם ומעלה ללא קשר לגיל ההריון)  – למרות שהספרות הרפואית אינה חד משמעית, ניתן לשקול השראת לידה לאחר שבוע 39 להריון.
•    הריון עודף  (post-term pregnancy) המוגדר כהריון הנמשך מעבר ל- 42 שבועות מהיום הראשון של הווסת האחרונה ושכיחותו נעה בין 3-12% מכלל ההריונות. מצב זה מושפע מושפעת ממספר גורמים ובעיקר מהדיוק בקביעה של גיל ההריון.

איך מבצעים השראת לידה?
קיימות מספר שיטות להשראת לידה – שיטות טבעיות או מתחום הרפואה האלטרנטיבית וכן שיטות רפואיות תרופתיות ומכניות. במאמר זה נתרכז בשיטות התרופתיות והמכניות העיקריות הנהוגות כיום בחדרי הלידה בארץ (על השיטות הטבעיות ומתחום הרפואה האלטרנטיבית ניתן לקרוא במאמר "זירוז לידה - כל מה שרצית לדעת" וכן במספר פרקים של קורס ההכנה ללידה בווידאו של פורטל דולה למשפחה).  

מספר גורמים משפעים על בחירת השיטה להשראת הלידה: הסיבה בגללה יש לבצע את הפעולה, מספר הלידה, גיל ההריון, מצב לאחר ניתוח קיסרי וכן מידת בשלות צוואר הרחם שהוא מרכיב מרכזי בקבלת ההחלטה. את בשלות צוואר הרחם ניתן להעריך באמצעות המשתנים הבאים: מרקם צוואר הרחם (קשה, בינוני או רך) מיקום (אחורי, מרכזי או קדמי) גובה הראש באגן, מידת המחיקה (קיצור צוואר הרחם) והפתיחה. השלב הראשון בהשראת לידה הוא להביא להבשלת צוואר הרחם ולאחר מכן לקדם צירים.

השיטה תיבחר על ידי הצוות הרפואי בשיתוף עם האשה תוך התייחסות לגורמים שהוזכרו. יש נשים שמעוניינות לסיים את ההריון וממש מבקשות כבר לבצע "זירוז" ויש נשים שמבקשות להימנע מכך עד כמה שאפשר ולתת לטבע לעשות את שלו. חשוב לציין כי על-פי הספרות הרפואית השראת לידה במועד קשורה להפחתה בשיעור הניתוחים הקיסריים ובתמותה ובתחלואה פרינטלית (עוברים ותינוקות) בהשוואה לניהול שמרני באותם מצבים.

שיטות מכניות:

1.    הפשלת הקרומים (סטריפינג) - (stripping membrane): פעולה הגורמת לשחרור פנימי של פרוסטגלנדינים שיש להם תפקיד בריכוך והבשלת צוואר הרחם.
אופן  הביצוע - בבדיקה וגינלית רגילה לאחר הסבר וקבלת הסכמת האשה – מבצעים הפרדה ידנית של קרומי שק מי השפיר מצוואר הרחם. הפעולה אפשרית כאשר יש פתיחה מינימלית של צוואר הרחם, ולעיתים יש לחזור עליה מספר פעמים.
לאחר ביצוע הפעולה האשה תשוחרר לביתה עם הנחיה לשים לב לתנועות עובר ולכמות הדימום, ולשוב לביקורת בהתאם להתוויה הרפואית.

יתרונות:
-    התערבות מינימלית בהליך הפיזיולוגי והאשה יכולה להמשיך בשגרת חייה עד להתפתחות צירים והתקדמות הלידה.
-    במידה מסוימת מפחיתה את הצורך בשימוש בשיטת נוספות כמו פרוסטגלנדינים או אוקסיטוצין.

חסרונות:
-    כרוכה באי נוחות עד כאב
-    עלולה לגרום לדימום
-    עלולה לגרום לצירים לא סדירים
-    לאור החסרונות שנמנו – היעילות אינה ברורה דיה.

2.    פקיעת קרומים (Amniotomy) בשילוב עם מתן אוקסיטוצין  - מתבצעת בחדר לידה כאשר יש פתיחה מסוימת של צוואר הרחם וראש העובר מבוסס באגן. בפקיעת המים משתחררים פרוסטגלנדינים שיכולים לתרום להמשך פתיחה ומחיקה של צוואר הרחם. כמו כן, פקיעת המים, יכולה לקדם את הירידה של הראש העובר בתעלת הלידה ולגרום ללחץ על צוואר הרחם  - שזהו תהליך נוסף שיקדם את פתיחתו ואת תהליך הלידה בכלל. פקיעת מים לבדה אינה יעילה ולכן יש להוסיף אוקסיטוצין דרך הווריד.
יש צורך בניטור רציף.
אם הראש מבוסס באגן – ניתן לרדת מהמיטה.

יתרונות:
-    קיצור (באופן יחסי) תהליך הלידה.

חסרונות:
-    אי נוחות
-    פקיעת המים עלולה להשפיע על דופק העובר בשלב מוקדם של הלידה.

3. קטטר / בלון – מתבצע בחדר לידה או במחלקה על ידי רופא. האשה שוכבת בתנוחה גינקולוגית ומוחדר קטטר (צינורית) לצוואר הרחם. לאחר ההחדרה מנפחים את הבלון שנמצא בקצה הקטטר לקוטר של 2-3 סנטימטר. אל הקצה החיצוני של הקטטר מחברים שקית עירוי של מי מלח פיזיולוגיים (NaCl 0.9%) שמוזלפים אל צוואר הרחם. הבלון גורם להרחבה מכנית של צוואר הרחם ולפתיחה, מי המלח המוזלפים גורמים להפרשה פנימית של פרוסטגלנדינים ויחד- שני תהליכים אלה תורמים להבשלה וריכוך הצוואר ולהתפתחות לידה. בשלב מסוים – בהתאם לפרוטוקול פנימי של כל מחלקה - ובכל מקרה בחדר לידה בלבד, תחת ניטור רציף – ניתן להוסיף אוקסיטוצין דרך הווריד שיגרום להתפתחות צירים. כאשר צוואר הרחם נפתח – הבלון נפלט והמשך התהליך יתבצע בעזרת אוקסיטוצין בלבד.

יתרונות:
-    השיטה הוכחה כיעילה: עם שיעורים גבוהים של לידות וגינליות תוך 24 שעות ושביעות רצון של המטופלות.
-    בהתאם לרצון היולדת – כל עוד לא מוזלפים מים ואינה מחוברת לאוקסיטוצין יכולה לנוע בחופשיות.

חסרונות:
-    אי נוחות בעת ההחדרת הקטטר וניפוח הבלון הגורם ללחץ בצוואר הרחם ובנרתיק
-    אי נוחות בעת הימצאות הבלון הצוואר הרחם – תחושת לחץ בצוואר הרחם ורטיבות של המים המוזלפים.

שיטות תרופתיות

1. פרוסטגלנדינים (PG או פרופס) – בצורת טבליה או פתיליה (נר) עם שרוך מושהה המוחדרים לצוואר הרחם או לנרתיק. פרוסטגלנדינים מופרשים גם באופן טבעי ותורמים להבשלת צוואר הרחם ולצירים.
הפעולה מתבצעת על ידי רופא במיון יולדות או במחלקה כאשר האשה בתנוחה גינקולוגית- ובכל מקרה נשארת לאשפוז כאשר נדרש מפעם לפעם לבצע ניטור צירים וניטור דופק עוברי בהתאם לפרוטוקול מחלקתי. כאשר היולדת נכנסת לשלב הלידה הפעילה היא תעבור לחדר לידה.

יתרונות:
-    ההחדרה עצמה של החומר אינה כואבת
-    היולדת חופשיה לנוע כרצונה (למעט כאשר מתבצע ניטור)
-    ניתן לחזור על הפעולה
-    בשימוש בפרופס (פתיליה עם שרוך) – ניתן להוציא את התכשיר.

חסרונות:
-    סיכון לפעילות יתר של הרחם שכרוכה בכאב רב
-    לעיתים – התפתחות מהירה של הלידה שעלולה לגרום לסיבוכים נוספים כמו דימום מוגבר לאחר לידה.

2. אוקסיטוצין תוך וורידי
אוקסיטוצין מופרש באופן טבעי מהאונה האחורית של יותרת המח (ההיפופיזה) ויש לו תפקיד משמעותי בתהליך הלידה וביצירת צירים. בתהליך של השראת לידה ניתן אוקסיטוצין סינתטי דרך הווריד בצורה מבוקרת ותחת ניטור רציף – בחדר לידה. מתן אוקסיטוצין תוך-וורידי יוביל ליצירת צירים תוך זמן קצר ובמידת הצורך ניתן להגביר מינון או להפסיק את מתן החומר. פינוי החומר מהגוף, וכך גם השפעתו, מתרחש תוך מספר דקות.

יתרונות:
-    פעולה מבוקרת בה ניתן לשלוט על המינון לצורך הגברת התהליך או הפסקתו.

חסרונות:
-    נדרש ניטור רציף בשל השפעת החומר על הפעילות הרחמית ועל דופק העובר.

לסיכום חשוב לדעת שגם אם נדרש שימוש בהשראת לידה – עדיין הלידה יכולה להתנהל באווירה רגועה ונעימה, וניתן להיעזר בכלים המסייעים להתקדמות הלידה באופן פיזיולוגי עד כמה שניתן כמו נשימות, הרפיה ותנועתיות.

** מצב שמתאים יותר לכנותו "זירוז" הוא כאשר האשה כבר בתהליך לידה פעילה והצירים נחלשו או הלידה נעצרה – אז ניתן לפקוע מים (בהתאם לגובה הראש) או להיעזר באוקסיטוצין תוך ורידי לחיזוק צירים ולקידום הלידה בתהליך שנקרא: Augmentation.

מקורות

ניירות עמדה של האיגוד למיילדות וגינקולוגיה:
-    השראת לידה והבשלת צוואר הרחם – 2013
-    יילוד עובר החשוד כמקרוזום – 2016
-    סכרת הריונית -2017
-    ניהול הריון שלאחר המועד-2017

Middleton, P., Shepherd, E.,  & Crowther, C.A. )2018). Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term, Cochrane Database Syst Rev. May 9;5:CD004945. doi: 10.1002/14651858.CD004945.pub4

Rozenberg, P. (2018). To the question of elective induction of labor at 39 weeks of gestation, the answer lies in the question. Gynecol Obstet Fertil Senol May;46(5):481-488. doi: 10.1016/j.gofs.2018.03.009. Epub 2018 Apr 12.

על הכותבת: דיתה גולן -הדרי, מיילדת מוסמכת, מדריכת הכנה ללידה ופסיכותרפיסטית. בעלת ניסיון של יותר מ- 25 שנה בתחום המיילדות בבית חולים איכילוב- כמיילדת, כמנהלת חדרי לידה כמרכזת קורסים למיילדות וכמדריכה. מטפלת בפסיכותרפיה בגישה התנהגותית קוגניטיבית, יועצת ותומכת בנשים וזוגות במצבי משבר וקשיים רגשיים סביב הריון ולידה.

ניתן להתייעץ עם דיתה גולן ועם כל צוות המומחים הרב-מקצועי של פורטל דולה למשפחה בפורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים ובשאר הפורומים של הפורטל (בפייסבוק).

לכתבה נוספת על זירוז