תופעת פיגמנטציה: הסיבות והטיפולים

צבע העור שלנו נקבע בעיקר ע"י הפיגמנט מלנין, שנמצא בשכבת העור החיצונית – האפידרמיס. המלנין מגן עלינו מקרינת השמש: הוא סופג, ולאחר מכן מחזיר את קרני השמש החודרות לעור, ובכך מונע נזק לתאים. בכל פעם שהעור נחשף לשמש, נוצר מלנין, במטרה להגן על העור. זהו תהליך השיזוף. לצערנו, לא תמיד הפיזור של חלקיקי הצבע (הפיגמנטים) הוא אחיד, ולפעמים יש הצטברות של פיגמנט באזור מסויים, שיוצרת כתם.

מה משפיע על פיזור לא אחיד? בעיקר – חשיפה לשמש. גורמים נוספים הם: גלולות למניעת הריון, תחליפי הורמונים, תרופות, והגיל (הנטייה לפיגמנטציה עולה עם הגיל).

מה קורה בתוך העור, שגורם ליצירת המלנין? בצורה הפשוטה ביותר, האנזים האחראי לכך הוא האנזים טירוזינז. הוא יוצר מלנין מהחומצה האמינית טירוזין. פתרונות שונים לפיגמנטציה מבוססים על כך, והם למעשה מפריעים לייצור המלנין ע"י חסימתו של האנזים טירוזינז.

כשאנו שוקלים בחירה של טיפול, גורם אחד שצריך לקחת בחשבון הוא עומק הפיגמנטציה. לרוב, היא שטחית. במספר מקרים, הצטברות הצבען נמצאת עמוק בדרמיס. אם הפיגמנט הוא באפידרמיס, ניתן להשתמש במקרים האלה בקרמי-הבהרה הנמרחים על העור. אם הפיגמנט מצוי עמוק יותר, אפשר לשקול טיפול בלייזר, או קילוף כימי.

על פי מאמר ב-The American Journal of Clinical Dermatology, (September-October 2000, pages 261–268), "מריחת הידרוקינון בריכוז 2%-4% לבד או בשילוב עם טרטינואין (רטין A, - ר.ש.) 0.05 עד 0.01% הוא טיפול מקובל ויעיל. מריחת חומצה אזלאית 15%-20% יכולה להיות אפקטיבית באותה מידה כמו הידרוקינון... טרטינואין הוא שימושי במיוחד בטיפול בפיגמנטציה בעור שניזוק מהשמש. חומצה קוג`ית לבד או בשילוב עם חומצה גליקולית או הידרוקינון, הראתה תוצאות טובות, הודות למרכיב המניעתי שמעכב את פעילות טירוזינאז. גם פילינג כימי הוא שימושי לטיפול במלזמות (כתמי הריון)".

גורמי פיגמנטציה והטיפול

• מקדם הגנה - השימוש העיקבי והמוקפד במקדם הגנה, כשלעצמו, מקנה לנו תיקון כלשהוא כמו גם הגנה מנזק עתידי (מתוך: The British Journal of Dermatology, December 1996, pages 867–875). שום דבר אחר שנעשה במלחמתנו בפיגמנטציה איננו חשוב מזה. יש להשתמש בקרם בעל מקדם הגנה SPF 15 לפחות, עם הגנה מקרני UVAהמכיל titanium dioxide, zinc oxide, או avobenzone. שימוש בקרמי הבהרה או בטיפולי לייזר/פילינג מכני, ללא שימוש במקדם הגנה, הוא בזבוז זמן.
• טיפול בלייזר או פילינג כימי - פיגמנטציה עמוק בדרמיס אינה מגיבה טוב לקרמים לשימוש חיצוני. שיוף בלייזר, או פילינג עמוק, עשויים לעזור בכמה מהמקרים, אולם התוצאות אינן קבועות, עלולות לצוץ בעיות ובפרט בבעלי/ת עור כהה. כמובן שיש להתייעץ עם רופא מומחה – פלסטיקאי או רופא עור, בשאלת ההתאמה שלכם לטיפול.
• הידרוקינון - מוצרי מדף להבהרת העור מכילים לרוב 2% הידרוקינון, בעוד ריכוז של 4% נרשם רק על ידי רופא. הידרוקינון הוא מדכא חזק של ייצור המלנין (מתוך: Journal of Dermatological Science, August, 2001, Supplemental pages S68–S75), דהיינו – מבהיר את כתמי העור. יש לזכור: הידרוקינון איננו מלבין את העור, הוא רק מפריע ליצירת פיגמנטציה.

בספרות הרפואית הידרוקינון נחשב לחומר הטופיקלי (למריחה חיצונית) העיקרי לעיכוב יצירת מלנין. שימוש בו בשילוב עם חומרים נוספים שהוזכרו יכול לחולל שינוי בכתמי עור (מתוך: Journal of Cosmetic Science, May-June 1998, pages 208–290; Dermatological Surgery, May 1996, pages 443–447).

הועלו מספר הסתייגויות לגבי הבטיחות בשימוש בהידרוקינון, אולם המחקרים שמראים תופעות לוואי מעטים ורובם תיארו שימוש בריכוזים גבוהים.

לדברי ד"ר Howard Mabach – דרמטולוג מאוניברסיטת קליפורניה, "תופעות לוואי שדווחו על השימוש בהידרוקינון... הן יחסית מועטות וקלות... כיום אין שום עדויות לתופעות לוואי סיסטמיות על השימוש בהידרוקינון, וחומר זה נמצא בשימוש מעל 30 שנה בתכשירים לעור... הידרוקינון הוא ללא ספק החומר היעיל והבטוח ביותר בטיפול בפיגמנטציה".

הידרוקינון עלול להיות בלתי-יציב בתכשירים קוסמטיים. בחשיפה לאור-יום או אוויר הוא מתכהה (חמצון) ומקבל צבע צהוב עד חום. כאשר בוחרים קרם עם הידרוקינון, חיוני לבדוק שהוא ארוז באריזה שאינה מאפשרת מעבר אור וממזערת חשיפה לאוויר. תכשירים בצנצנות שקופות אינם מומלצים.

• טרטינואין (Retin-A) - מחקרים רבים מראים שהשימוש בטרטינואין – החומצה הרטינואית – הוא אפקטיבי בטיפול בפיגמנטציה (למשל: Acta Dermato-Venereologica, July 1999, pages 305–310; International Journal of Dermatology, April 1998, pages 286–292; Journal of the American Academy of Dermatology, March 1997, pages S27–S36ועוד רבים). התגובה לטיפול ברטין-A היא פחות דרמטית מזו של הידרוקינון או חומצה אזלאית. גם קבלת תוצאות נמשכת זמן רב יותר עם רטין A יחסית לטיפולים אחרים, לפחות 6 חודשים עד שנראה שיפור. לכן, טרטינואין איננו מומלץ בד"כ כפתרון יחידי לפיגמנטציה, אלא בשילוב עם מרכיבים נוספים (מתוך: eMedicine Journal, 

www.emedicine.com, November 15, 2001, Volume 2, Number 1). 

למרות שהתועלת שלו כתכשיר הבהרה נופלת מזאת של אחרים, יש לזכור שיש לו יתרונות רבים בטיפול בנזקי השמש והגיל: שיפור הייצור של תאים חדשים, זירוז יצירת קולגן, שיפור באלסטיות, בטקסטורה ובעובי של העור. רטין-A בשילוב עם חומרים אפקטיביים יותר בהבהרת העור, יוצר הרכב מנצח, ורב-עוצמה, בטיפול בנזקי הגיל והשמש.

• חומצות אלפא הידרוקסיות - כשלעצמן, החומצות ההידרוקסיות בריכוז 4% עד 10% אינן יעילות בעיכוב יצירת מלנין ולא מבהירות כתמי עור. אולם יש עדויות שבשילוב עם טיפולים אחרים כמו חומצה קוג`ית, הידרוקינון, חומצה אזלאית ושיוף בלייזר – הן יכולות להיות יעילות בשיפור ההופעה הכללית של העור שניזוק מהשמש וייתכן שהן עוזרות לשאר המרכיבים לחדור טוב יותר לעור.

• גם פילינג עם חומצות אלפא הידרוקסיות (ריכוז 50%( נותן תוצאות מרשימות בהסרת כתמי עור (מתוך: Dermatological Surgery, June 1999, pages 450–454). פילינג כזה מורשה לעשות רק רופא.

• חומצה קוג`ית - חומצה קוג`ית היא תוצר-לוואי בתהליך ההתססה של לתת-אורז לשימוש בייצור של סאקי, יין-האורז היפני. יש מחקרים המראים שחומצה קוג`ית מעכבת יצור מלנין (מקור: Archives of Pharmacal Research, August 2001, pages 307–311). חומצה גליקולית או קוג`ית, או חומצה גליקולית עם הידרוקינון הם מאד אפקטיביים בהפחתת הפיגמנט באנשים עם מלזמה (מתוך: Dermatological Surgery, May, 1996 pages 443–447). אם כך, מדוע אין הרבה מוצרים שמכילים חומצה קוג`ית? מרכיב זה הוא מאד לא-יציב בתכשירים קוסמטיים. בחשיפה לאוויר או אור הוא מתכהה ומאבד מהיעילות. חברות רבות משתמשות בקוג`יק-די-פלמיטט כתחליף, כי הוא הרבה יותר יציב בתכשירים. אולם אין מחקרים המראים שצורה זאת היא יעילה כמו החומצה הקוג`ית (אם כי הוא אנטי-אוקסידנט טוב).

• חומצה אזלאית - חומצה אזלאית נמצאת בגרעינים כמו גרעיני חיטה, שיפון, שעורה. היא אפקטיבית נגד מספר בעיות עור כשהיא נמרחת בקרם בריכוז 20%. חומצה אזלאית מומלצת לטיפול באקנה, אך יש גם מחקר המראה שהיא טובה לפיגמנטציות. מחקר אחר הראה, שחומצה אזלאית מגרה את העור יותר מאשר הידרוקינון המשולב עם חומצה גליקולית או קוג`ית. אפשר לשקול שימוש בחומצה אזלאית אם יש למטופל בעיות בשימוש בהידרוקינון עם רטין A.

• ארבוטין - ארבוטין הוא נגזרת צמחית של הידרוקינון, המופקת מהעלים של שיח הדמדמנית, החמוצית, ושיח האוכמניות וכן רוב זני האגסים. בגלל רכיב ההידרוקינון שבארבוטין יש לו יכולות לדכא יצור מלנין (מקור: The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, February 1996, pages 765–769). לא ברור עד כה, מהו הריכוז הדרוש כדי שהתכשיר יהיה אפקטיבי. ישנה סברה, כי הוא יעיל רק מעל 5%, אולם בריכוז זה הוא מגרה את העור...

רוב חברות הקוסמטיקה לא משתמשות בארבוטין במוצריהן כיוון שיש פטנט על השימוש בו להבהרה. כדי להתגבר על בעייה זאת, חברות רבות משתמשות במיצוי צמחי שמכיל ארבוטין, כמו – דמדמניות (bearberry). אולם אין כל מחקר המראה שהמיצוי הצמחי של ארבוטין משפיע על העור, ובפרט לא בכמויות המועטות שבשימוש הקוסמטי.

• חומצה אלפא ליפואית - לחומר זה מעלות רבות בטיפול בעור המזדקן ובפגמי עור. בהקשר של פיגמנטציה יש לציין את סיועה בדיכוי הטירוזינז. היא יכולה להצטרף למרכיבים אחרים בתכשיר כגורם מניעתי.

הטיפול המשולב
שימוש עקבי במסנני קרינה עם רכיבים המגנים נגד קרינת UVA (טיטניום דיאוקסיד, זינק אוקסיד, avobenzone), הוא קו ההגנה הראשון נגד פיגמנטציה. חוקרים רבים מאמינים שהידרוקינון 2% עד 4% בתחליב יכול להיות אפקטיבי יותר כשהוא משולב ברטין A או Renova וחומצות אלפא הידרוקסיות. ריכוז גבוה יותר של הידרוקינון (מעל 2%) זמין רק בטיפול רופא, ויכול להוות פתרון לכתמים עמוקים יותר, אם כי הוא יכול להוות בעיה בבעלי עור כהה. במקרים מסוימים כדאי לשקול פילינג כימי או טיפול בלייזר כדי להבהיר כתמים, ולאחר מכן להשתמש בתכשירי הבהרה כדי לשמר את התוצאה (מתוך: Cosmetic Dermatology, August 2001, pages 13–16).