שחלות פוליציסטיות: איבחון וטיפול

מה הן שחלות פוליצסטיות?

השחלות הן האבר בו מצויות הביציות של האישה. שחלות פוליציסטיות מאופיינות בכך שהן גדולות יחסית (פי 1.5 עד פי 3) ומכילות מספר גדול של זקיקים או ציסטות קטנות.

כיצד קובעים את מבנה השחלות?

בבדיקת אולטראסאונד של האגן רואים בקלות את השחלות. לשחלות פוליצסטיות מראה טיפוסי בבדיקת האולטראסאונד. בבדיקה רואים זקיקים קטנים רבים מפוזרים בהיקף השחלה ונותנים לה מראה טיפוסי של "מחרוזת פנינים". לפי ההגדרה המעודכנת משנת 2003 על מנת לקבוע כי השחלות הן פוליציסטיות חייבים להיות בשחלה לפחות 12 זקיקים בקוטר של 2 עד 9 מ"מ ו/או שנפח השחלה יהיה בנפח מעל 10 מ"ל. מספיק שבשחלה אחת ימצאו זקיקים רבים על מנת לאבחן שחלות פוליציסטיות. לא ניתן לבצע את האבחנה כאשר האישה נוטלת גלולות למניעת הריון או אם יש בשחלה זקיק בקוטר מעל 10 מ"מ, שמרמז שהאישה מצויה כבר לפני ביוץ.

 

מהי תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

תסמונת זו, המוכרת באנגלית כ- Polycystic ovary syndrome (PCOS), תוארה לראשונה לפני שבעים שנה על ידי שטיין ולונטל, ושנים רבות נקראה על שמם. שני הרופאים איבחנו לראשונה את הקשר בין מבנה השחלות המיוחד לתסמינים של מיעוט או העדר ביוץ ועודף בהורמונים זכריים (אנדרוגנים) שמוביל להופעת תסמינים כמו שיעור יתר ואקנה. תסמונת השחלות הפוליציסטיות נחשבת לאחד הגורמים השכיחים ביותר לאי-פריון והינה התסמונת הנפוצה ביותר במערכת הרבייה בקרב נשים בגיל הפריון.

מה השכיחות של תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

מעריכים שבין 5 ל- 10% מכלל הנשים בגיל הרבייה (20-40 שנה) סובלות מהתסמונת. לפחות אצל שליש מכלל הנשים ניתן למצוא לפחות חלק מהתסמינים. אין הוכחה שנשים יהודיות סובלות יותר מהתסמונת, אך עקב המרכזיות של נושא הפריון בחברה היהודית, נראה שנשים יהודיות מאובחנות מוקדם יותר. 

מה הם התסמינים של תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

• וסתות נדירות, העדר מוחלט של הוסת ו/או דימומים לא סדירים הינם התסמין השכיח ביותר. ההפרעה בוסת נובעת בדרך כלל ממיעוט או העדר ביוצים.
• רמות גבוהות בדם של ההורמונים הזכריים (האנדרוגנים) כמו טסטוסטרון.
• אי פריון, או חוסר היכולת להרות תוך שנה.
• שיעור יתר בפנים, חזה, בטן ובירכיים.
• שיער דליל והתקרחות באזור המצח.
• אקנה, עור שומני או קשקשים.
• עודף משקל או השמנה.
• סוכרת, יצור יתר של אינסולין וחוסר רגישות לאינסולין.
• כאבים באגן שנמשכים יותר מחצי שנה.
• הפרעה ברמות השומנים בדם, למשל רמות גבוהות או נמוכות של כולסטרול וטריגליצרידים גבוהים.
• יתר לחץ דם (מעל 140/90).

מה הגורם לציסטות השחלתיות?

אצל אישה בגיל הפריון, במשך מחזור הביוץ, גדלים מידי חודש הזקיקים בשחלה כאשר בתוכם מבשילה הביצית. בביוץ "מתפוצץ" הזקיק והביצית משתחררת מתוכו ונקלטת על ידי החצוצרה, שם היא אמורה לעבור הפריה. ציסטות שחלתיות הינן שלפוחיות מלאות נוזל שנוצרות, בנשים עם שחלות פוליציסטיות, כאשר הזקיק בשחלה אינו משחרר את הביצית.

מה הגורם לתסמונת?

לא ידוע כיום מה הגורם לתסמונת השחלות הפוליציסטיות. עם זאת, ישנן עדויות רבות כי רמות גבוהות של אינסולין תורמות לעליה ביצור ההורמונים הזכריים, דבר שגורם להחמרה בתסמיני התסמונת. כיום נחקר הרקע הגנטי שכנראה תורם להופעת הפרעה זו ונראה שהוא קשור לירידה האופינית ברגישות לאינסולין. 
 
 

האם אבחנה בבדיקת אולטראסאונד של שחלות פוליציסטיות מעידה על כך שהאישה סובלת מתסמונת השחלות הפוליציסטיות?

בהחלט לא, בזכות השימוש הנפוץ בבדיקות אולטראסאונד הרי שממצא של שחלות פוליציסטיות הינו שכיח יחסית כיום, ובהעדר הפרעה בביוץ (כלומר בנוכחות וסתות סדירות) בודאי שאינו מעיד בהכרח על נוכחות התסמונת. 

 

האם תיתכן תסמונת השחלות הפוליציסטיות ללא שחלות פוליציסטיות?

קיימת מחלוקת בין הרופאים ביחס לשאלה זו. בעוד שלמרבית הנשים עם התסמונת יהיו גם שחלות עם המראה האופייני, הרי שישנם רופאים שיאבחנו את התסמונת גם על פי התסמינים בלבד של מחזור לא סדיר, אקנה, שיעור יתר ועודף משקל. ישנם גם רופאים שעדיין נותנים משקל באבחנה לממצאים אופיניים בבדיקות ההורמונליות (בעיקר רמות גבוהות בדם של הורמון ההצהבה (LH), בייחוד ביחס לרמות ההורמון מגרה הזקיקים (FSH), ורמות גבוהות של ההורמונים האנדרוגניים [זכריים]). 
 
 

כיצד מאבחנים את תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

איבחון התסמונת נעשה במספר שלבים. בתחילה הרופא לוקח מהאישה היסטוריה רפואית מפורטת ביחס לסדירות מחזורי הוסת, שימוש באמצעי מניעה והריונות בעבר. בהמשך הרופא מבצע בדיקה גופנית. אם בבדיקה הגינקולוגית הרופא חש כי השחלות מוגדלות, הוא יבצע בדיקת אולטראסאונד על מנת להעריך האם מצויות ציסטות בשחלות ועל מנת למדוד את עובי רירית הרחם. אם הרופא חושד שלאישה יש תסמונת של שחלות פוליציסטיות הוא עשוי להפנות אותה לשורה של בדיקות של רמות הורמונים בדם, כמו טסטוסטרון, LH ו- FSH. כיום נותנים פחות משקל לתוצאות של הבדיקות ההורמונליות בביסוס האבחנה, אך חשוב לנסות לשלול מצבים אחרים שעלולים לתת תמונה דומה ולשבש את סדרות הביוץ, למשל בעיה בבלוטת יותרת הכליה (האדרנל) שמובילה להפרשת יתר של הורמונים זכריים.

יתכן והרופא גם יבקש לבדוק את רמות הגלוקוז והאינסולין בדם בצום במטרה לבחון האם האישה סובלת עמידות לאינסולין (חוסר רגישות לאינסולין) או סוכרת. בדיקה מדויקת יותר לאי סבילות לגלוקוז (כלומר תגובה לא תקינה של הגוף לגלוקוז), היא "העמסת סוכר", כאשר האישה שותה תמיסה המכילה 75 גרם גלוקוז. הבדיקה לא תקינה אם כעבור שעתיים רמת הגלוקוז בדם היא מעל 140 מ"ג לדציליטר. מצבים אלה שכיחים יותר בקרב נשים עם תסמונת שחלות פוליציסטיות, בעיקר אלו שסובלות מעודף משקל. לבסוף, יתכן והרופא גם יבדוק בדם האישה את רמות השומנים, הכולסטרול והטריגליצרידים, מאחר ולעתים קרובות הם מופרעים בנשים עם התסמונת.

לאחר שהרופא יאבחן האם את באמת סובלת מתסמונת השחלות הפוליציסטיות הוא יתכנן יחד עם האישה את המשך הטיפול בהתאם לצרכי האישה, כלומר טיפול תסמיני או טיפולי פריון.

כיצד משפיעה תסמונת השחלות הפוליציסטיות על פריון?

התסמונת הינה לעתים קרובות בעלת השפעה שלילית על הפריון, מאחר והיא קשורה בהפרעה בביוץ. ישנן נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות שלמרות שיש להן וסת סדירה, בכל זאת לא מבייצות או מתקשות להרות. עם זאת, ניתן להשרות ביוץ אצל נשים עם התסמונת בעזרת תרופות כמו איקקלומין וזריקות לגרימת ביוץ, כמו גונל F. חשוב לפני תחילת טיפולי פריון לעשות שינויים באורח החיים, כלומר להקפיד על דיאטה מאוזנת ודלת פחממות ולהקפיד על פעילות גופנית סדירה. ירידה מתונה במשקל הגוף, אפילו 5% בלבד, עשויה לשפר את התגובה ההורמונלית ולסייע בהסדרת הביוץ.

גישה חדשה יחסית, שזוכה לפופלאריות עולה, היא סיוע בהסדרת הביוץ בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות על ידי מתן תרופות שמעלות את רגישות הגוף לאינסולין, בעיקר בעזרת מטפרומין (גלוקופאג' או גלוקומין). הטיפול מחייב מעקב רפואי ויעיל כנראה בעיקר אצל נשים שמנות. ניתן גם לתת סטרואידים, כמו פרדניזון, בניסיון להפחית את רמות ההורמונים הזכריים (אנדרוגניים). יש גם רופאים שממליצים ליטול אספרין במינון נמוך (קרטיה או מיקרופירין למשל), שמונעים היווצרות קרישי דם ועשויים לשפר את זרימת הדם לרירית הרחם, ועקבות כך את הסיכוי להריון.

למרות שהפעולה לא שכיחה בישראל, הרי שקיים גם טיפול כירורגי שעשוי לעזור לנשים עם שחלות פוליציסטיות לבייץ. בטיפול כורתים חלק מרקמת השחלה או צורבים אותה בעזרת מחטים חשמליות. הפעולה מחייבת ניתוח לפרוסקופי (כניסה לבטן בעזרת טלסקופ שמוחדר דרך הטבור) בהרדמה כללית. שיעור ההצלחה של טיפול זה, בהסדרת הביוץ נמוך מ- 50% ויש סכנה להיווצרות הידבקויות או רקמה צלקתית סביב השחלה שתפגע בסיכוי להרות. לא נראה שיש לפעולה יתרון ברור ביחס לטיפול המקובל להשראת ביוץ עם תרופות.

מהו הטיפול המומלץ לגרימת ביוץ בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות?

איקקלומין ניתן באופן מסורתי כטיפול הראשון לגרימת ביוץ אצל נשים עם התסמונת. כ- 80% מהנשיל עם שחלות פולציסטיות יביצו בתגובה לאיקקלומין, ומקרבן 50% יהרו. רוב ההרינות ישגו תוך 6חודשים ם ביוץ, כך שאין טעם להמשיך בטיפול עם איקקלומין מעבר לתקופה זו. רוב השנים יטופלו במינון של כדור אחד או שנים (50 או 100 מיליגרם) ליום. נשים עם עודף משקל עלולות להזדקק למינון גבוה יותר של איקקלומן וצפוי שיתקשו יחסית להרות.

במידה והאישה לא הרתה בטיפול עם איקקלומין יותע לה טיפול עם זריקות להשראת ביוץ שמכילות את ההורמון FSH, כמו גונל F. נשים עם שחלות פוליציסטיות שמקבלות טיפול להשראת ביוץ הינן בסיכון גבוה לגירוי יתר שחלתי, הריונות מרובי עוברים והפלות עצמוניות בשליש ראשון. חשוב על כן במיוחד להקפיד בנשים עם התסמונת על טיפול במינונים נמוכים של תרופות להשראת ביוץ על מנת להוביל לביוץ של ביצית בודדת, דבר שיצמצם מאד את הסיכון לגירוי יתר שחלתי והריונות מרובי עוברים.

כיצד משפיעה תסמונת השחלות הפוליציסטיות על מהלך ההריון?

נראה שהפלות עצמוניות (טבעיות) נפוצות יותר בקרב נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות, אם כי הסיבות לכך עדיין נחקרות. אולי הביוץ המאוחר משפיע על איכות הביציות. יתכן גם שרמות האינסולין והגלוקוז המופרעות תורמות להפלות העודפות.

לא ברור כיום האם כדאי להמשיך או להפסיק במהלך ההריון את נטילת התרופות שניתנות להגברת הרגישות לאינסולין (גלוקומין או גלוקופאג'). אומנם אין הוכחה שתרופות אלה גורמות למומים בעובר, אך אין מספיק נתונים ביחס לבטיחות שלהן בטווח הארוך. אין גם הוכחה חד משמעית שהמשך נטילתם ימנע הפלות או התפתחות סוכרת הריונית. בכל מקרה יש הממליצים לעשות בדיקות סקר לסוכרת הריונית בשלב מוקדם יותר של ההריון אצל נשים עם התסמונת. הסוכרת ההריונית מתרחשת כאשר לאם קשה לשלוט ברמות הגלוקוז. סוכרת הריונית עלולה להוביל לתינוק גדול, לעכב את בשלות ריאות העובר ולהפריע למהלך הלידה. לאחר הלידה אצל נשים רבות עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות הביוץ סדיר יותר וקל להן יותר לשוב ולהרות.

האם תסמונת השחלות הפוליציסטיות הינה בעלת השפעה שלילית על בריאות האישה?

נשים עם התסמונת הינן בסיכון יתר למספר בעיות בריאותיות. נשים עם מחזורי וסת לא סדירים עקב העדר ביוץ, מיצרות אסטרוגן, אך לא פרוגסטרון. ללא הפרוגסטרון, שגורם לרירית הרחם להתקלף כל חודש כדמם וסתי, רירית הרחם עלולה להתעבות יתר על המידה ולעבור שינויים בתאי הרקמה. מצב זה עלול להוביל למצב טרום סרטני הידוע כהיפרפלזיה של רירית הרחם. עם הרירית המועבה לא תטופל לאורך זמן רב היא עלולה להפך לסרטן רירית הרחם.

התסמנות קשורה גם למחלות אחרות בגיל בגיל המבוגר, כולל סוכרת (סיכום פי 3-7), רמות כולסטרול גבוהות, טרשת (התקשחות) עורקים, יתר לחץ דם ומחלות לב. דיכאון ומצבי רוח שכיחים יותר בקרב נשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות. אומנם נדרש מחקר נוסף על מנת להבין קשר זה, אך ידוע כי סוכרת קשורה לדיכאון, כך שהקשר עלול לנבוע מעמידות לאינסולין. אפשרות אחרות היא קשר בין דיכאון להפרעות הורמונליות אחרות שמאפיינות את התסמונת. גם הבעיות הקוסמטיות שנובעות מהתסמונת; כמו שיעור יתר, אובדן שיער ואקנה, עלולות לפגוע בהערכה העצמית של האישה. לאי פריון ולהפלות תתיתכן תרומה נוספת ללחץ הנפשי. תרופות שמשפרות את המאזן ההורמונלי ותרופות אנטי-דיכאוניות עשויות לעזור במצבים אלה.

מה הטיפול בתסמונת השחלות הפוליציסטיות?

אין דרך לרפא את התסמונת. עם זאת, נשים רבות יהנו מטיפול שיפתור חלק מההפרעות וימנע חלק גדול מהבעיות הרפואיות. דיאטה מאוזנת עם כמות נמוכה של פחממות ופעילות גופנית קבועה עוזרים לשמירת משקל הגוף, ומפחיתים את התסמינים של התסמונת. לדיאטה ולפעילות הגופנית מסיעים גם לגוף להפחית את רמות הגלוקוז ולהשתמש באופן יעיל יותר באינסולין.

ישנן תרופות רבות שניתן לתת, אך בדרך כלל התרופה הראשונה שתינתן תהיה גלולה למניעת הריון. הגלולות ניתנות על מנת להסדיר את המחזור, להפחית את רמת ההורמונים הזכריים (האנדרוגנים), ולסייע להיפטר מהאקנה. הרופא יבחר את הגלולה המתאימה ביותר לאישה. פרוגסטרון יכול לגרום להופעת דמם דמוי וסת. תרופות אחרות יעזרו להוריד את לחץ הדם והכולסטרול. כאשר האישה מעוניינת להרות, הרי שכאמור, טיפול עם תרופות שמעלות את רגישות הגוף לאינסולין עשוי להועיל.

לסיכום, תסמונת השחלות הפוליציסטיות הינה הפרעה שכיחה יחסית בתיפקוד השחלות. הגורם לתסמונת אינו ידוע. הסימנים העיקריים של התסמונת הינם מראה טיפוסי של זקיקים או ציסטות קטנות מרובים בהיקף השחלה ותסמינים של עודף בהורמונים זכריים -- כמו שיעור יתר ואקנה. הפרעה בסדירות הוסת והשמנה שכיחים. נשים רבות יזדקקו לטיפול לגרימת ביוץ על מנת להרות. שינוי באורח החיים (דיאטה ופעילות גופנית) עשויים למנוע בעתיד סיכון יתר לסוכרת ומחלות לב וכלי דם.