אנדומטריוזיס ואי פריון: אבחנה וטיפול

כאבי מחזור, כאב בעת קיום יחסי מין ואי-פריון: תסמינים וטיפול
|
הדפס
|
שמור

 

מה היא אנדומטריוזיס?


אנדומטריוזיס הינה מחלה כרונית המתאפיינת בהימצאותם של מוקדים, המורכבים מרקמה הדומה לרירית הרחם, באתרים מחוץ לרחם. המוקדים נמצאים בעיקר בחלל האגן, כולל על פני השחלות, הרצועות שמתחברות לרחם ומאחורי הרחם. התסמינים השכיחים ביותר כוללים כאבי מחזור עזים, כאב בעת קיום יחסי מין, כאב לא מחזורי באגן ואי-פריון.

 

מקור השם של המחלה הוא בשם הלועזי של רירית הרחם, קרי ה"אנדומטריום". המיוחד למוקדים של אנדומטריוזיס הוא, שבדומה לרירית הרחם עצמה, הם רגישים לשינויים ההורמונאליים לאורך המחזור החודשי. בהתאם כפי, שבעת הווסת בעקבות התפרקות רירית הרחם מופיע הדמם הווסתי, כך מתרחש דימום מקומי במוקדי האנדומטריוזיס בזמן הווסת. שינויים אלו עלולים לגרום לכאב עז בעת הווסת ולעתים להיווצרות הידבקויות, קרי רקמה צלקתית, סביב הנגעים.

 

 

מה גורם לאנדומטריוזיס?


הגורמים המובילים להתפתחות אנדומטריוזיס עדיין אינם מובנים במלואם. המחשבה הרווחת היא שמקור המחלה בדמם הוסתי שבכל חודש מופרש מהגוף בעד הנרתיק. מסתבר שחלק מהדמם הוסתי אינו נפלט בעד צוואר הרחם, אלא עובר "אחורה" דרך פתחי החצוצרות לתוך הגוף, לחלל האגן, היכן שאברי הרבייה של האישה מצויים. בדרך כלל הדם הוסתי, שמכיל רקמה מרירית הרחם שהתפרקה בסוף מחזור הביוץ, נספג באגן על ידי קרום הצפק שמצפה את אברי ודפנות האגן. אצל חלק מהנשים חלקים מאותה רירית שמרפדת את חלל הרחם לא נספגים, ויוצרים מוקדים של רקמה שצומחת באזורים שונים, בעיקר על פני אברי האגן. כאשר רקמה הדומה לרירית הרחם, שכאמור קרויה גם אנדומטריום, גדלה מחוץ לחלל הרחם, המצב נקרא אנדומטריוזיס.

 

לא ברורה הסיבה לכך שדווקא אצל נשים מסוימות נוצרים מוקדים רבים של אנדומטריוזיס. אך ישנן תיאוריות שונות שמנסות להסביר זאת על בסיס תגובה חיסונית לא טובה או גורם גנטי שטרם הוגדר דיו. נטען שנשים שלקו באנדומטריוזיס סובלות מהפרעה במערכת החיסון, כך שזו אינה מצליחה להרוס את הרקמה שמקורה בדמם הווסתי ולמנוע היווצרות מוקדי אנדומטריוזיס. יתכן וההפרעה הזו במערכת החיסון הינה גנטית, דבר המסביר שכיחות גבוהה יותר של אנדומטריוזיס בקרב הבנות במשפחות מסוימות. ישנה גם אפשרות כי בעקבות שינוי בתכונות של תאי האפיתל בחלל הבטן (שינוי "מטפלסטי"), התאים שמצפים את חלל הבטן יהפכו לרקמה בעלת מאפיינים הדומים לאלו של רירית הרחם. אפשרות זו היא כמעט היחידה שיכולה להסביר מצבים נדירים בהם מאובחנים נגעים של אנדומטריוזיס גם באברים מרוחקים מאד מהרחם, למשל בטבור או בריאות, ואפילו בגברים.  

 

 

היכן ניתן למצוא מוקדים של אנדומטריוזיס?


האזורים הנפוצים ביותר לגדילה של רקמה דמוית רירית רחם, מחוץ לחלל הרחם, הם באיברי הרבייה שבאגן, קרי בשחלות ומסביב לחצוצרות ולרחם. מוקדים של אנדומטריוזיס גדלים לעתים על פני איברים נוספים שנמצאים באגן ובבטן התחתונה, בקרבה אנטומית לאברי הרבייה כגון: שלפוחית השתן, המעי הגס והרקטום. לעיתים נדירות ניתן למצוא מוקדים של אנדומטריוזיס אפילו במקומות מרוחקים מהאגן, כגון הסרעפת או המוח. 

 

 

מה השכיחות של המחלה?


אנדומטריוזיס הינה מחלה לא נדירה בקרב נשים בגיל הפריון. מעריכים שעד כ- 10% מכלל הנשים בגיל הפריון סובלות מתסמינים שקשורים למחלה. ההיארעות של אנדומטריוזיס הינה 40-60% בנשים עם כאבי מחזור ו- 20-30% בנשים עם אי-פריון.

 

חומרת התסמינים והסיכוי שהמחלה תאובחן עולים עם הגיל. ההיארעות של אנדומטריוזיס בנשים ללא תסמינים אינה ברורה, ובמחקרים שונים הוערכה בטווח נרחב מאד של בין 2% ל- 50%, בהתאם לתנאים ששימשו לאבחנה ולאוכלוסיה שנבדקה.

 

הקושי להעריך באופן מדויק את שכיחות המחלה בכלל, ובישראל בפרט, נובע מכך שהרופא צריך לחשוד בהימצאות המחלה על מנת שניתן יהיה להתקדם לקראת אבחנה. נראה שחשוב לחשוד באפשרות של נוכחות המחלה בכל אישה צעירה שפונה עם תלונות של כאבי בטן ובייחוד כאבי אגן עזים בעת הווסת, מאחר והמפתח לטפול יעיל הינו אבחון מוקדם.

 

 

מה הם גורמי הסיכון לאנדומטריוזיס?


מחקרים מרובים מורים כי נשים שטרם הרו, ונשים עם וסתות קצרות וכבדות, מצויות בסיכון מוגבר ללקות באנדומטריוזיס. גורם סיכון חשוב נוסף הינו מספר הווסתות אליהן האישה נחשפה. בהתאם, הופעת הווסת לראשונה בגיל צעיר והימשכות מחזורי הווסת עד לגיל מאוחר מעלים את הסיכון, בעוד ששימוש בגלולות למניעת הריון מפחית את הסיכון.

צילום: פול אנדרסון

מה התסמינים האופייניים למחלה?


אנדומטריוזיס עלולה לגרום למגוון נרחב של תסמינים, אך התסמינים האופייניים לפי סדר שכיחותם הם:

 

  • כאבים עזים באגן או בבטן התחתונה מהם האישה סובלת לסירוגין במשך חודשים. 
    כאבי גב קשים לפני ובמהלך הווסת. 
  • עוויתות קשות בבטן בזמן הוסת. 
  • כאבים בזמן קיום יחסי מין, בייחוד בעת חדירה עמוקה. 
  • אי פריון.
  • הפרעות במערכת העיכול כגון: עצירות, כאבים בזמן יציאה, שלשולים המופיעים בעיקר בזמן הווסת, דימום מפי הטבעת בעת הווסת. 
  • כאבים או דחיפות במתן שתן, בעיקר בזמן הווסת.

 

לא כל הנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מהתסמינים האופייניים למחלה. לעתים ניתן לזהות, בעת ביצוע לפרוסקופיה או פתיחת בטן מסיבות שונות, נגעים קטנים של אנדומטריוזיס באגן או על פני אברי הרבייה גם אצל נשים ללא כל תסמינים. בקרב נשים הסובלות מאי פריון שכיח במיוחד למצוא נגעים נרחבים יחסית של אנדומטריוזיס באגן, אף מבלי שהאישה התלוננה על תסמינים שאופייניים למחלה. אין תמיד קשר ישיר בין היקף פיזור הנגעים לבין חומרת תסמיני המחלה ומידת הסבל והכאבים שהאישה חווה. ישנן נשים עם נגעים קטנים ובודדים שסובלות סבל רב והפגיעה באיכות חייהן קשה. יתכן והדבר נובע מהמיקום של אותם נגעים על פני אברי האגן או מרגישות ייחודית של אותן הנשים לחומרים יוצרי דלקת שמופרשים סביב נגעי האנדומטריוזיס.


מה גורם לתסמינים שאופייניים למחלה?


המוקדים של אנדומטריוזיס מגיבים לשינויים ההורמונאליים שמתרחשים במהלך המחזור החודשי. עם הנפילה ברמות ההורמונים במועד הוסת מתרחש ברקמה שבמוקדים הללו דמם מקומי, שיכול ליצור דלקת, שגורמת לכאב עז באזור. בהמשך הדלקת המקומית עלולה לעתים להוביל להיווצרות רקמת צלקת או הידבקויות, מסביב לנגעי האנדומטריוזיס ובין אברים סמוכים. כמו כן, מוקדים על פני השחלות עלולים להוביל להיווצרות ציסטות בשחלות הקרויות ציסטות "שוקולד", מאחר והן מלאות בנוזל צמיג וחום, דמוי שוקולד, שמקורו בדם שהתפרק. לציסטות אלו מראה עכור ("אקוגני") אופייני בבדיקת האולטרא-סאונד.

 

 

כיצד מאבחנים אנדומטריוזיס?


החשד כי אישה סובלת מאנדומטריוזיס מתבסס בד"כ על אחד או יותר מהתסמינים האופייניים שתוארו למעלה, ובייחוד על בסיס כאבי ווסת עזים שפוגעים בתפקוד היומיומי של האישה. לעתים קרובות החשד להימצאות המחלה יעלה לראשונה עקב פניה לרופא לשם יעוץ בעקבות קושי להרות. ציסטה בעלת מראה אופייני ("עכור") בשחלות, שהינה לעתים קרובות ממצא אקראי בבדיקת אולטרא-סאונד אצל אישה ללא תסמינים, עשויה גם לעורר לראשונה את החשד לאבחנה. 

 

 

האם אפשר לאבחן אנדומטריוזיס בעזרת בדיקת דם?


ידוע כי הריכוז בדם של הסמן לסרטן השחלות המוכר בשם CA125 מעט מוגבר בחלק מהנשים עם אנדומטריוזיס. אבל בדיקת הדם הזו אינה מספיק מהימנה על מנת לשלול או לאשר את האבחנה של אנדומטריוזיס, ועל כן אינה נחשבת כשימושית באבחון המחלה. למרות רמת הדיוק המוגבלת של בדיקת הדם לרמות CA125 לשם אבחון של אנדומטריוזיס, לא נדיר שהרופא יבחר להיעזר בבדיקה במקרים בהם מוצאים ציסטה בשחלה ורוצים לוודא את טיבה. 

 

 

מתי יפנה הרופא את האישה לביצוע לפרוסקופיה בחשד לאנדומטריוזיס?


לפרוסקופיה הינה האמצעי היחיד שמאפשר אבחון מדויק של אנדומטריוזיס. אך מאחר ומדובר בניתוח, שמחייב אשפוז קצר והרדמה כללית, לא נדיר שתהיה התלבטות ביחס למתי יש צורך להפנות את המטופלת ללפרוסקופיה.

 

כשני שלישים מהנשים חוות כאבים בעת הווסת, ועל כן במידה ואין ממצאים נוספים הרופא לא ימהר להמליץ על ביצוע לפרוסקופיה. אבל, במידה וכאבי הווסת פוגעים באיכות החיים של האישה, הרי שהיא תופנה לברור נוסף, על מנת לסייע להגעה להחלטה בדבר הצורך בביצוע לפרוסקופיה.

 

כאשר נשים, ובייחוד נערות מתבגרות, פונות לרופא בשל כאבי מחזור מקובל לתת תחילה ניסיון טיפול עם תרופות משככות כאב נוגדות דלקת (כמו נקסין או אדוויל) או גלולות למניעת הריון.

 

העדר הקלה משמעותית בכאב עם הטיפול התרופתי הנ"ל מורה בד"כ על צורך בברור נוסף.

 

הוריות אחרות לביצוע לפרוסקופיה כוללות כאב עז שנמשך מספר חודשים, כאב שמחייב זריקות לשם השגת הקלה, כאב המוביל לאובדן ימי עבודה או לימוד, וכאב שמצריך אשפוז בבית-החולים. לפרוסקופיה מבוצעת לעתים גם כחלק מברור הגורמים לאי פריון בנשים שמתקשות להרות, במיוחד כאשר האישה סובלת גם מתסמינים שמרמזים על הימצאות נגעי אנדומטריוזיס באגן.

 

 

מה מהלך התקדמות המחלה?


קשה לקבוע באופן מדויק את המהלך הטבעי של אנדומטריוזיס, בשל הצורך לבצע לפרוסקופיות חוזרות, לשם הערכת חומרת הנגעים באגן.

 

בשני מחקרים, היכן שבוצעה לפרוסקופיה חוזרת לאחר מתן פלצבו (אינבו) בלבד, נמצא שכעבור 6-12 חודשים, נגעי האנדומטריוזיס חלפו מעצמם בעד שליש מהנשים, החמירו בכמעט מחצית מהנשים, בעוד שאצל יתרת הנשים לא חל שינוי.

 

 

מהו הטיפול התרופתי בתסמינים הנובעים מאנדומטריוזיס?


נשים רבות סובלות מהתסמינים של אנדומטריוזיס לאורך שנים והמחלה אף נוטה להחמיר עם הזמן.

 

אין כיום טיפול שמרפא לחלוטין את המחלה, אך ישנם טיפולים תרופתיים וניתוחיים שמשיגים הקלה משמעותית של התסמינים ואף משפרים את הסיכוי להרות. הטיפול המיטבי ניקבע על פי סוג וחומרת התסמינים, גיל האישה, תכנון המשפחה שלה ונכונות האישה לעבור ניתוח.

 

כאשר התסמין העיקרי הוא כאב, לפני ובמהלך הווסת, הטיפול המקובל הוא מתן תרופות משככות כאב, בד"כ תרופות נוגדות דלקת (כמו אדקס או פוינט).

 

טיפול נפוץ נוסף הינו טיפול ממושך ורציף בגלולות למניעת הריון. טיפול זה, וטיפולים הורמונאליים אחרים, כמו תרופות אנדרוגניות (למשל דאנאזול) או מעכבי ביוץ ארוכי טווח (כמו דקאפפטיל או לופרון), נועדו כולם לדכא את מחזורי הביוץ.

 

הגלולות, והתרופות האחרות שצוינו, מדכאות את הגירוי ההורמונאלי לרקמת האנדומטריוזיס ומפחיתות את הדימום בנגעים שמחוץ לרחם במהלך הווסת.

 

מטרת הטיפול להקטין את גודל הנגעים ולאפשר החלמה של הדלקת באזור שמסביבם. טיפול זה ניתן לרוב למשך שישה חודשים.

 

נראה שלתרופות השונות יעילות דומה למדי להקלת הכאבים, אך שיעור שונה של תופעות לוואי. נטילת דאנאזול קשורה לשינויים בעור, עליה במשקל ולעתים גם התעבות של הקול, ועל כן כמעט ואינה ניתנת יותר. תרופות מסוג "האנאלוגים של GnRH", כמו דקאפפטיל או לופרון, מורידות באופן חד את רמות האסטרוגנים אצל המטופלת, ותופעות הלוואי המיוחסות להן כוללות הופעת תסמינים המוכרים מגיל המעבר, כמו גלי חום ויובש בנרתיק, ובשימוש ממושך בריחת סידן מהעצמות. הוספת תכשירים המכילים אסטרוגנים בזמן השימוש בתרופות אלו עשוי להקל על התסמינים.

 

הטיפולים התרופתיים המוצעים כיום מספקים הקלה של התסמינים. אך במקרים רבים ההקלה הינה זמנית בלבד. כלומר הטיפולים אינם מבטיחים השגת ריפוי מלא של המחלה, והאנדומטריוזיס נוטה לחזור ולהופיע בשנית, לאחר כל אחד מהטיפולים שתוארו לעיל. מעריכים שלאחר טיפול תרופתי שנמשך חצי שנה יחזרו תסמיני הכאב בעד מחצית מהנשים תוך שנה עד שנתיים. החזרה של התסמינים עלולה לנבוע מכך שנגעים גדולים מגיבים פחות טוב לטיפול התרופתי. נמצא שציסטות אנדומטריאליות בשחלה לא מגיבות לטיפול תרופתי, אם כי תתכן הקלה זמנית בתסמינים הנובעים מהציסטות.

 

"מירנה" הינה התקן תוך רחמי שמשחרר נגזרת של פרוגסטרון. מחקרים חדשים מורים כי התקן זה יעיל, לא רק כאמצעי מניעה, כי אם גם כטיפול בדמם הכבד ובכאבים בעת הווסת. לאחרונה דווח ששימוש בהתקן, בייחוד לאחר ניתוח, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים אצל נשים עם אנדומטריוזיס. נראה על כן שהשימוש בהתקן מומלץ במיוחד עבור נשים שממילא מעוניינות באמצעי מניעה יעיל על מנת להימנע מהריון.

 

 

מהו הטיפול הניתוחי לתסמינים הנובעים מאנדומטריוזיס?


כאשר לא מושגת הקלה משמעותית של התסמינים בעזרת הטיפול התרופתי יש לשקול הסרה כירורגית של נגעי האנדומטריוזיס.

 

ניתוח זה משיג במקרים רבים הקלה טובה וממושכת מהתלונות שנובעות מאנדומטריוזיס. הניתוח מבוצע כיום בד"כ בגישה לפרוסקופית, כלומר בהנחיית טלסקופ דקיק (הקרוי לפרוסקופ) המוחדר בעד הטבור וללא פתיחת הבטן. במהלך הניתוח מסירים או הורסים את נגעי האנדומטריוזיס, ועל פי הצורך מסירים הידבקויות שנוצרו בין אברי האגן או הבטן.

 

בנשים עם כאב עז במרכז האגן ניתן לבצע במהלך הלפרוסקופיה גם חיתוך של העצב שמוליך את סיבי הכאב לרחם (LUNA = laparoscopic uterine nerve ablation) או ניתוק של המקלעת העצבית (presacral neurectomy) שאחראית להעברת תחושת הכאב ממרכז האגן. לאור הקושי הטכני בביצוע ניתוחים אלה והעדויות הלא מספקות ביחס ליעילותן, הן בד"כ לא מבוצעות בישראל.

 

מחקרים בודדים בדקו באופן מבוקר את יעילות הניתוח הלפרוסקופי בהקלת הכאב הנובע מאנדומטריוזיס. חוקרים מאוסטרליה מצאו, כי בהשוואה לביצוע לפרוסקופיה לשם אבחון בלבד, הרי ששישה חודשים לאחר הסרה ניתוחית של נגעי האנדומטריוזיס דווחו הנשים על הקלה בכאבים ושיפור באיכות החיים.

 

במחקר נוסף מאנגליה, שכלל גם חיתוך של העצב הרחמי, מצאו החוקרים שההקלה בכאבים נמשכה, גם כעבור חמש שנים, ביותר ממחצית מהנשים. עם זאת, כ- 20% מהנשים לא מדווחות על שיפור כל שהוא לאחר הניתוח.

 

אין כיום עדויות מבוססות שמורות כי מתן טיפול הורמונאלי, לפני או אחרי הניתוח, מסייע באופן משמעותי להצלחת הניתוח בהקלת התסמינים.

 

חזרה של אנדומטריוזיס לאחר לפרוסקופיה שכיחה. אפילו בידיים המנוסות ביותר הסיכוי המצטבר של חזרה תוך חמש שנים מגיע לכ- 20%. מחקר עדכני מצא כי כאבי הווסת חזרו תוך שנה אחת בכמעט שליש מהנשים שעברו ניתוח לפרוסקופי ולא קיבלו לאחריו כל טיפול נוסף.

 

בנשים עם ציסטה אנדומטריאלית בשחלה נראה שכריתתה תצמצם את האפשרות של חזרה. עם זאת, יש תמיד חשש לפגיעה בפריון עקב הסרה של רקמת שחלה בריאה או היווצרות הידבקויות סביב אזור הניתוח בשחלה, אם כי נראה שבעיות אלו לא שכיחות.

 

במקרים קשים במיוחד ניתן לבצע, בנשים שסיימו את תוכנית הפריון שלהן, ניתוח להסרה ניתוחית של האיברים שקשורים בהתפתחות נגעי אנדומטריוזיס. זאת בעיקר כאשר רקמת האנדומטריוזיס מוגבלת לאברי הרבייה (רחם, חצוצרות או שחלות).

 

מתן טיפול הורמונאלי תחליפי, לנשים שעברו כריתה של שתי השחלות בשל אנדומטריוזיס, לא מעלה ככל הנראה את הסיכון לחזרה של נגעי האנדומטריוזיס.

 

 

מה יעיל יותר - טיפול תרופתי או ניתוחי בתסמינים הנובעים מאנדומטריוזיס?


עד היום טרם בוצעו מחקרים מבוקרים המשווים טיפול תרופתי כנגד טיפול כירורגי בנשים עם אנדומטריוזיס.

 

על כן, ההחלטה בדבר טיפול תרופתי או כירורגי מתבססת כיום על מספר גורמים כולל העדפת האישה, החשש מפני תופעות לוואי ארוכות הטווח של התרופות, הרצון לשמר את הפריון והזמינות של מנתח מנוסה בכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת.

 

באופן כללי, מקובל בד"כ לנסות טיפול תרופתי, ורק אם הטיפול נמצא כבלתי יעיל או מלווה בתופעות לוואי משמעותיות, להפנות לטיפול כירורגי. 


האם אנדומטריוזיס קשור לאי-פריון?


מעריכים ששליש עד מחצית מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מאי פריון. בהתאם כאשר מתכננים פעולות של איבחון וטיפול באנדומטריוזיס חייבים להביא בחשבון את השפעתם על שימור הפריון של האישה ועל רצון האישה להרות בעתיד.

 

אנדומטריוזיס נפוצה למדי בקרב מטופלות שפונות לרופא עקב קושי להרות. אך אין נתונים מדויקים על היארעות המחלה בקרב נשים הסובלות מאי פריון. הדבר נובע בין היתר, מכך שאבחון המחלה אינו מובן מאליו, אלא תלוי בהתייחסות לתלונות של האישה ובחשד של הרופא. מעריכים שלעומת אישה פורייה אצל אישה עם אי-פריון הסיכוי גבוה פי 6 עד 8 שימצא שהיא סובלת מאנדומטריוזיס. המחלה מהווה את הסיבה העיקרית להפניה לביצוע הפריה חוץ גופית בכ- 5% מהמטופלות. 

 

 

כיצד אנדומטריוזיס פוגע בפריון?


המנגנונים האחראים לכך שנגעי האנדומטריוזיס עלולים לפגוע בפריון של האישה הינם מורכבים ומגוונים. למרות שאין לנו הבנה מלאה של הגורמים, הרי שמקובל לחלק אותם לשתי קבוצות עיקריות: מכאניות וסביבתיות.

 

סיבות לפגיעה מכאנית בפריון ע"י אנדומטריוזיס יכולות להיות ישירות או עקיפות. ידוע כי נגעים של אנדומטריוזיס עלולים לגרום להיווצרות של רקמה צלקתית או הידבקויות שמעוותות את האנטומיה של אברי האגן וגורמות לחסימה של החצוצרות, דבר שעלול להפריע לביוץ בשחלה ולמנוע את מפגש הזרע והביצית בחצוצרה ואת מעבר העובר מהחצוצרה לרחם.

 

נוכחות של ציסטה אנדומטריאלית בשחלה עלולה לפגוע בזרימת הדם בתוך השחלה, ולהוביל לפגיעה ברזרבה השחלתית ובהמשך לתגובה שחלתית ירודה אצל נשים שמקבלות תרופות להשראת ביוץ. פגיעה משנית תיתכן בעקבות ניתוחים להסרת הציסטות מהשחלות, שעלולים לגרום להרס של רקמה שחלתית, וליצירת הידבקויות סביב השחלות, וכך להוות גורם חשוב בפני עצמו לקושי להרות.

 

תחום הרבה פחות ברור, המצוי במחקר נמרץ כיום, הינו ההשפעה הסביבתית השלילית של עצם נוכחות נגעי האנדומטריוזיס באגן על הפריון. בין היתר, נראה שנוכחות הנגעים באגן לבדה עלולה ליצור תגובה דלקתית מקומית שיכולה לפגוע בתפקוד השחלה, בזירעונים שהגיעו לחצוצרה, בהפריית הביציות ובהשרשת העוברים. כמו כן, דווח בנשים עם אנדומטריוזיס על הימצאות של כמות מוגברת של נוזל באגן שמכיל גורמים דלקתיים שונים בעלי השפעה שלילית על אברי האגן. בנוסף, יתכן ומחלת האנדומטריוזיס קשורה גם בשפעול של גורמים חיסוניים שמשפיעים על הקישור בין הזרע והביצית.

 

גורמים סביבתיים מהסוג הזה יכולים להסביר את ההשפעה השלילית של המחלה גם בנשים עם נגעים מועטים בלבד, שלכאורה אינם פוגעים באנטומיה של האגן. למרות שהנושא עדיין שנוי במחלקות, נראה שגם מחלה קלה, עם נוכחות של מעט נגעים קטנים של אנדומטריוזיס, עלולה לעורר תגובה דלקתית או חיסונית שתפגע בפריון.

 

מחקרים חדשים מביאים נתונים שמורים שיתכן כי רירית הרחם בנשים עם אנדומטריוזיס אינה תקינה מיסודה, דבר המפריע להשרשת העוברים. מחקרים אלו מהווים את הבסיס להשערה חדשה יחסית, כי בנשים מסוימות הפרעה ראשונית בתפקוד רירית הרחם מובילה להתפתחות האנדומטריוזיס וגם להפרעה בתהליך ההשרשה ברחם. כמו כן, דווח גם על שכיחות גבוהה יותר של הפרעות הורמונאליות או גנטיות בנשים עם אנדומטריוזיס שמפריעות לתהליך הביוץ ולתפקוד של הגופיף הצהוב שתומך בהריון הצעיר.

 

 

טבלה מספר 1. גורמים אפשריים לפגיעה בפריון בנשים עם אנדומטריוזיס.


  •  היווצרות הידבקויות שמעוותות את האנטומיה של אברי האגן וגורמות לחסימה של החצוצרות.
  • נוכחות של ציסטה אנדומטריאלית בשחלה עלולה לפגוע בזרימת הדם בתוך השחלה, ולהוביל לפגיעה ברזרבה השחלתית ובהמשך לתגובה שחלתית ירודה.
  • השפעה סביבתית שלילית של נגעי האנדומטריוזיס באגן:
    • עלולה ליצור תגובה דלקתית מקומית שיכולה לפגוע בתפקוד השחלה, בזירעונים, בהפריית הביציות ובהשרשת העוברים.
    • מציאות כמות מוגברת של נוזל באגן שמכיל גורמים דלקתיים.
  • שפעול של גורמים חיסוניים שמשפיעים על הקישור בין הזרע והביצית.
  • הפרעה הורמונאלית או גנטית שמפריעה לתהליך הביוץ ולתפקוד הגופיף הצהוב שתומך בהריון הצעיר. 
  • הפרעה ראשונית בתפקוד רירית הרחם שפוגעת בהשרשה ברחם.
  • פגיעה משנית: ניתוח להסרת ציסטות מהשחלות עלול לגרום לפגיעה ברקמת השחלה וליצירת הידבקויות סביב השחלות.

 

 

מה ניתן ללמוד מטיפול עם תרומת ביציות על הסיבות לאי פריון בנשים עם אנדומטריוזיס?


אחת השאלות שנשאלות על ידי נשים הסובלות מאי פריון על רקע אנדומטריוזיס היא היכן מצוי מוקד הבעיה: באיכות הביציות שלהן, שמובילה ליצירת עוברים באיכות נמוכה יחסית, או דווקא ברירית הרחם, שאינה יעילה בקליטת עוברים?

 

עבודות המתבססות על הניסיון מטיפול עם תרומת ביציות נותנות לנו תשובה מהימנה למדי על שאלה זו. מסתבר שכאשר נשים עם אנדומטריוזיס תורמות ביציות לנשים עם רחם תקין וללא אנדומטריוזיס שיעורי ההיריון נמוכים בהשוואה לתורמות אחרות.

 

לעומת זאת, כאשר נשים עם אנדומטריוזיס מקבלות ביציות מתורמות בריאות, שיעורי ההיריון שלהן גבוהים ודומים לאלו המושגים בנשים ללא אנדומטריוזיס.

 

מחקרים אלה מתבססים אומנם על מספר קטן יחסית של נשים, אך תוצאותיהם בהחלט מצביעות על כך שאצל נשים עם אנדומטריוזיס יש לעתים פגיעה באיכות הביציות, ואילו רירית הרחם שלהן מתפקדת כנראה בדרך כלל באופן פורה ותקין.

 

 

מהו הטיפול המומלץ לאישה עם אי פריון ואנדומטריוזיס?


סיכום של מחקרים רבים מורה כי טיפול תרופתי כנגד נגעי האנדומטריוזיס, שעיקר מטרתו הינו דיכוי הביוץ, אינו מועיל לנשים עם אי פריון. יתר על כן, טיפול תרופתי מסוג זה מונע מהאישה להרות ועל כן גורם לדחייה ביכולת של האישה להרות, ועל כן אינו מומלץ לנשים שמנסות להרות.

 

אישה עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס תצטרך על כן לבחור בטיפול ניתוחי להסרת נגעי האנדומטריוזיס וההידבקויות באגן או בטיפולי פריון, כמו השראת ביוץ והזרעה תוך-רחמית או הפריה חוץ גופית.

 

 

מה היעילות של הטיפול הניתוחי עבור נשים עם אי פריון ואנדומטריוזיס?


שני מחקרים אקראיים השוו את ההשפעה על הפריון של הרס נגעי אנדומטריוזיס בעת ניתוח לפרוסקופי לעומת מעקב שמרני בלבד. במחקר הראשון, מקנדה, נכללו 341 נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה I או II(קלה-בינונית).

 

לאחר מעקב שנמשך 36 שבועות נמצא שהסיכוי להשיג ילוד חי מידי חודש עלה מ- 4.7% בקבוצה שעברה לפרוסקופיה ניתוחית לעומת 2.4% בנשים שטופלו עם מעקב שמרני בלבד. במחקר השני, מאיטליה, נכללו 102 נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה I או II(קלה-בינונית).

 

אך כאן לא נמצאה, לאחר מעקב שנמשך 52 שבועות, השפעה חיובית של הניתוח הלפרוסקופי על הפריון בהשוואה לנשים שטופלו ע"י מעקב שמרני. במחקר הקנדי נמצא אומנם שיפור משמעותי בסיכוי להרות בעקבות הניתוח הלפרוסקופי, אך שיעורי ההיריון נותרו נמוכים באופן מובהק בהשוואה לנשים פוריות. הדבר מורה שהנגעים שנצפים ומוסרים בעת הניתוח הלפרוסקופי מסבירים רק חלק מהירידה בפריון בנשים עם אנדומטריוזיס.

ברור כיום שיעילות הטיפול הניתוחי בשיקום הפריון בנשים עם אנדומטריוזיס מוגבל. סיכום של תוצאות שני המחקרים הנ"ל מורה שעבור כל 12 נשים שיאובחנו בלפרוסקופיה עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית, ויעברו גם ניתוח להסרת כל נגעי האנדומטריוזיס הנראים לעין, יושג רק הריון נוסף אחד.

 

אין הוכחה כי קיים הבדל בתוצאות הניתוח במידה ומשתמשים לשם הרס נגעי האנדומטריוזיס באנרגיה חשמלית או בקרן לייזר.

 

 

האם יש להציע ניתוח לפרוסקופי לכל אישה עם אנדומטריוזיס שסובלת מאי-פריון?


ההחלטה מתי להציע ניתוח לפרוסקופי לאישה עם אי פריון וחשד לאנדומטריוזיס, אך ללא תסמינים כמו כאב, מורכבת. היא נעשית באופן אינדוידואלי רק לאחר שקילה זהירה של היתרונות והחסרונות עבור האישה. עליה בשיעור ההריונות נצפתה אומנם לאחר טיפול לפרוסקופי בנשים עם אי פריון ואנדומטריוזיס. אבל, עד כה, התועלת מהניתוח מוכחת רק בנשים עם אנדומטריוזיס קלה עד בינונית (דרגה I או II) וההשפעה על נשים עם מחלה חמורה יותר עדיין לא ברורה (דרגה III או IV).

 

ההחלטה האם להמליץ על ביצוע לפרוסקופיה לפני תחילת טיפולי פריון מתבססת כאמור על שקילה זהירה של מספר גורמים כמו גיל האישה, היסטוריה משפחתית, משך אי-הפריון ובייחוד מציאות תסמינים כגון כאבי אגן. ברור שהתועלת מהניתוח גבוהה יותר עבור נשים שסובלות לא רק מאי-פריון, אלא גם מתסמינים קשים שנובעים מהמחלה כמו כאבי ווסת עזים או כאבים מתמשכים באגן. מובן גם שעבור נערה צעירה יש חשיבות רבה יותר לביצוע לפרוסקופיה עוד לפני תחילת מתן טיפולי פריון, וזאת לשם השגת אבחנה מדויקת, ובהמשך הסרת הידבקויות ונגעי אנדומטריוזיס באגן.

 

יש הטוענים כי מומלץ להפנות ללפרוסקופיה לפני תחילת טיפולי פריון, נשים עם חשד גבוה לאנדומטריוזיס בדרגה חמורה, וזאת משני נימוקים. ראשית, ישנם מחקרים שמורים כי טיפול כירורגי עשוי לשפר את הפריון לפחות בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה עד בינונית. שנית, הערכה טובה של מצב האגן עשויה -- במקרים שמתגלים כחמורים -- להוביל להמלצה לוותר על הטיפולים עם השראת ביוץ ולעבור ישירות לטיפולי הפריה חוץ גופית. כך יחסך לאישה זמן יקר ותמנע גם האפשרות של החמרה במחלה במהלך טיפולים מיותרים עם השראת ביוץ.

 

כאשר אנדומטריוזיס חוזרת לאחר הניתוח אין הכרח תמיד להידרש לניתוח חוזר. במקרים אלה ניתן לשקול חלופות, כמו שאיבה של ציסטות שחזרו והופיעו בשחלה תחת הנחיה של אולטרא-סאונד, וכך לנסות להימנע מפגיעה ברזרבה השחלתית בעקבות ניתוחים חוזרים.



טבלה מספר 2. שיקולים מתי כדאי לאישה עם אי פריון על רקע אנדומטריוזיס לפנות לניתוח לעומת טיפולי הפריה.


  • בעד ניתוח: 
    • גיל צעיר של האישה
    • היסטוריה משפחתית
    • משך אי-הפריון קצר
    • מציאות תסמינים, כגון כאבי אגן עזים
    • מעוניינת במספר ילדים וחוששת מהריון מרובה עוברים
    • זמינות של מנתח מנוסה בתחום.
  • בעד הפריה:
    • גיל אישה מעל 35 שנה
    • אי-פריון ממושך
    • סיבות נוספות לאי פריון, כמו בעיה בזרע או חסימה של החצוצרות
    • אנדומטריוזיס ברמת חומרה גבוהה
    • ניתוח לפרוסקופי בעבר
    • מעוניינת להימנע מתקופת החלמה לאחר הניתוח ומעיכוב בטיפולי ההפריה
    • טיפולי הפריה זמינים וממומנים ע"י הביטוח הרפואי. 

 

האם טיפול משולב, תרופתי וניתוחי, משפר את הסיכוי להשיג הריון אצל נשים עם אנדומטריוזיס?

 
הוצע כי מתן תרופות שמדכאות את הביוץ, כמו דקאפפטיל או לופרון, למשך מספר חודשים לפני הניתוח עשוי לפגוע באספקת הדם לנגעי האנדומטריוזיס וכך להקל על הניתוח ולשפר את התוצאות שמושגות. בדומה, חוקרים אחרים המליצו על מתן טיפול תרופתי מסוג זה דווקא לאחר הניתוח, וזאת על מנת לדכא את הנגעים הזעירים שהמנתח לא הבחין בהם או התקשה להסיר אותם במהלך הניתוח הלפרוסקופי. אך למעשה יש רק הוכחות מוגבלות בטיבן שטיפול תרופתי לפני או אחרי הניתוח משפר את התוצאות. יתרה מזאת, הטיפול התרופתי עלול לעכב את ההזדמנות של האישה לנסות ולהרות. מסיבה זאת, בישראל מעטות הנשים שבוחרות בטיפול תרופתי לדיכוי הביוץ במשך 3-6 חודשים בטרם יתחילו בטיפולי פריון.



מה המקום של טיפול עם השראת ביוץ בנשים עם אנדומטריוזיס?


השראת ביוץ בעזרת טבליות איקקלומין או זריקות של גונדוטרופינים (כמו גונל-F, פיוריגון או מנוגון) בשילוב עם הזרעה תוך רחמית הינה טיפול מקובל מאד בנשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר. על סמך תוצאות מחקרים שהצטברו נהוג כיום להמליץ על טיפול זה גם עבור נשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית.

 

מחקר אקראי גדול, בו נכללו 932 זוגות לא פוריים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית או על רקע בלתי מוסבר, הראה שזוגות שטופלו עם השראת ביוץ בעזרת זריקות של גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית השיגו שיעור לידות חי של 9% לחודש, שיעור שהיה גבוה באופן מובהק בהשוואה לטיפול עם הזרעה תוך-רחמית בלבד (5%), השראת ביוץ והזרעה לצוואר הרחם (4%) או הזרעה לצוואר הרחם (2%).

 

מספר מחקרים אקראיים בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית הראו כי השראת ביוץ עם איקקלומין או גונדוטרופינים בשילוב עם הזרעה תוך רחמית משפר בערך פי 3 את הסיכוי להרות מידי חודש. בהתאם, השראת ביוץ בשילוב עם הזרעות הינה טיפול מקובל כיום, למשך 3 עד 6 מחזורים, עבור נשים עם אי-פריון על רקע אנדומטריוזיס בדרגה קלה-בינונית.

 

לאור היעילות הגבוהה יותר של גונדוטרופינים לעומת איקקלומין, רופאים רבים נוטים להתחיל את הטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס משמעותית עם גונדוטרופינים, ולוותר על השימוש באיקקלומין. זאת גם לאור החשש של החמרת המחלה והיווצרות ציסטות בשחלות במהלך הטיפול להשראת ביוץ.

 

נשים עם אי-פריון בשל אנדומטריוזיס בדרגה חמורה מקובל להפנות ישר לטיפול עם הפריה חוץ גופית. זאת בעיקר בשל חשש להפרעה מכאנית שתימנע ביוץ תקין ומפגש של הזרע והביצית. גם נשים בנות 35 שנה ויותר, היכן שההשפעה השלילית של הגיל ושל האנדומטריוזיס עלולים לפעול יחדיו, יש נטייה להפנות מוקדם יותר לטיפול היעיל והמתקדם עם הפריה חוץ גופית.



האם טיפול ניתוחי משפר את תוצאות השראת ביוץ בנשים עם אנדומטריוזיס?


הקשר בין אנדומטריוזיס קל או מתון ואי פריון מצוי במחלוקת ועדיין אינו מובן דיו. עם זאת, ישנם דיווחים שאצל נשים שטופלו עם גרימת ביוץ, עם או ללא הזרעה תוך רחמית, שיעור ההריונות נמוך יותר בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קל או מתון לעומת נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר. הוצע כי יתכן שהסרת נגעי אנדומטריוזיס בניתוח לפרוסקופי תשפר את התוצאות שמושגות אחר כך בעזרת גרימת ביוץ והזרעות.

 

במחקר גדול יחסית, שפורסם לאחרונה, בדקו חוקרים בלגים את ההשערה כי תוצאות הטיפול עם גרימת ביוץ והזרעות יהיו דומות בנשים שעברו לאחרונה טיפול לפרוסקופי בנגעים קלים או מתונים של אנדומטריוזיס בהשוואה לאלו של נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר.

 

במחקר נכללו 107 נשים שעברו 259 מחזורי טיפול עם גרימת ביוץ והזרעות. הושוו 58 נשים עם אנדומטריוזיס שעברו 137 מחזורי טיפול לעומת 49 נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר שעברו 122 מחזורי טיפול. האנדומטריוזיס הייתה קלה ב- 41 נשים שעברו 100 מחזורי טיפול ומתונה ב- 17 נשים שעברו 37 מחזורי טיפול. כל הנשים עברו ניתוח לפרוסקופי להסרת נגעי האנדומטריוזיס בשבעת החודשים שלפני תחילת טיפולי הפריון. הטיפול כלל גרימת ביוץ, שנעשתה עם איקקלומין ב- 23 מחזורים ועם גונדוטרופינים ב- 236 מחזורים, בכולם בשילוב עם הזרעה תוך רחמית.

 

תוצאות המחקר הראו ששיעור ההריונות לכל מחזור היה דומה בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קלה (21%) או מתונה (18.9%) מול נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר (20.5%). שיעור ההריונות המצטבר בארבעה מחזורים של השראת ביוץ והזרעות היה גבוה, ודומה בנשים עם אנדומטריוזיס קלה (70.2%) או מתונה (68.2%) מול נשים עם אי פריון על רקע בלתי מוסבר (66.5%).

 

תוצאות מחקר זה מעודדות, ומורות שכאשר נשים עוברות טיפול עם השראת ביוץ זמן קצר לאחר טיפול לפרוסקופי בנגעים קלים של אנדומטריוזיס, הרי שהטיפול יעיל מאד, ושיעורי ההצלחה לא שונים מאלה שמושגים עבור נשים שלא ידועה אצלן הסיבה לאי פריון.

 

עם זאת, יש לזכור שתוצאות מצוינות אלה מבוססות על מחקר רטרוספקטיבי עם שיטות מחקר מוגבלות באיכותן. בין היתר הטיפול לא ניתן באופן אקראי והנשים לא הושוו מול קבוצה של נשים עם אנדומטריוזיס קלה שלא עברה ניתוח לפרוסקופי.

 

המחקר מותיר על כן בעינו את ההתלבטות האם להפנות כל אישה עם אי פריון וחשד לאנדומטריוזיס לטיפול לפרוסקופי או לשקול זאת רק לאחר שמספר טיפולים עם השראת ביוץ והזרעות נכשלו. המחקר כן תומך בהפניית אישה עם אי פריון, שלאחר ניתוח לפרוסקופי בשל אנדומטריוזיס קל לא הצליחה להרות באופן עצמוני במשך שישה חודשים, לטיפול עם גרימת ביוץ והזרעות.

 

 

האם הפריה חוץ גופית מהווה את הטיפול המיטבי באי פריון על רקע אנדומטריוזיס?


כפי שמנינו למעלה אנדומטריוזיס עלולה לפגוע בפוריות האישה בכמה מישורים, גם על ידי עיוות האנטומיה וגרימת הפרעה מכאנית למפגש הזרע והביצית בחצוצרה וגם על ידי שחרור של חומרי דלקת שמשפיעים באופן מקומי באגן ומשבשים את תהליך ההפריה של הביצית. הטיפול עם הפריה חוץ גופית מאפשר לכאורה להתגבר על קשיים אלה על ידי עקיפת החצוצרות וביצוע ההפריה והגידול הראשוני של העוברים במעבדה. הביצית המופרת שמתפתחת במעבדה משוחררת לכאורה מהסביבה השלילית שנגעי האנדומטריוזיס באגן עלולים להשרות. מומחי פריון רבים רואים על כן בטיפולי הפריה חוץ גופית כטיפול המוצלח ביותר עבור נשים עם אנדומטריוזיס.

 

 

האם השראת ביוץ וטיפולי הפריה מחמירים את מצב האנדומטריוזיס?


ידוע כי אנדומטריוזיס היא מחלה שמושפעת מאד מרמות ההורמון אסטרוגן. ברור שבהתאם הועלה חשש שהרמות הגבוהות של אסטרוגן, שמלוות את גירוי הביוץ בטיפולי פריון והפריה, עלול לגרום לחזרה של המחלה לאחר טיפול ניתוחי או להאצת התקדמותה בנשים שלא טופלו באופן ניתוחי. אך בפועל לא ניתן למצוא בספרות המקצועית תמיכה בהשערה זו. יש רק דיווח על מקרים בודדים של נשים שמחלתן לכאורה אובחנה כחמורה רק לאחר שעברו טיפולי פריון. לעומת זאת, ישנו מחקר חדש שלא מצא הבדל בשיעור החזרה של אנדומטריוזיס לאחר טיפולי הפריה בהשוואה לטיפול עם השראת ביוץ והזרעה בלבד, למרות הרמות הגבוהות יותר של אסטרוגנים בעת טיפולי ההפריה. כך שעד כה לא נמצאה עדות כי רמות גבוהות יותר של אסטרוגנים בטיפולי פריון קשורים להחמרת האנדומטריוזיס. לא ידוע גם האם ישנן תרופות רצויות יותר להשראת ביוץ כאשר יש חשש לחזרה של אנדומטריוזיס. 

 

 

באנדומטריוזיס בדרגה חמורה (דרגה III או IV) מה עדיף ניתוח או הפריה חוץ גופית?


עבור נשים שאובחנו בלפרוסקופיה כסובלות מאנדומטריוזיס חמורה (דרגה III/IV) לא נערכו עד כה מחקרים אקראיים מבוקרים המשווים בין יעילות ניתוח חוזר לעומת הפריה חוץ-גופית לשם שיפור הפריון. במחקר רטרוספקטיבי קטן נמצא שבקרב 23 נשים עם אנדומטריוזיס חמורה 70% השיגו הריון בשני טיפולי הפריה חוץ-גופית בעוד שרק 24% מקרב 18 נשים שעברו ניתוח חוזר השיגו הריון תוך 9 חודשים. מקובל על כן להמליץ על ניסיון טיפול עם הפריה חוץ גופית על פני ניתוח חוזר בנשים עם אנדומטריוזיס חמורה. עם זאת, מחקרים עדכניים מורים שיש מקום לשקול ניתוח לפרוסקופי חוזר בנשים אלו במידה וכשלו במספר טיפולי הפריה.

 

 

נראה כיום שעל מנת לבחור בין ניתוח לטיפולי הפריה על האישה והרופא לשקול מספר גורמים:


  1. גיל האישה - ככל שהאישה צעירה יותר הרווח שהיא יכולה להשיג מהניתוח גדול יותר. בנשים מבוגרות (>35 שנה) קיים כבר חשש שהפריון שלהן ירוד גם מסיבות שאינן קשורות לאנדומטריוזיס.
  2. משך אי-הפריון - קושי ממושך להרות מורה בד"כ על בעיה חמורה יותר ומצדיק בד"כ לשקול מוקדם יותר הפניה לטיפולי הפריה.
  3. תסמינים- ברור שאישה הסובלת מכאבים או תלונות אחרות שקשורות לנוכחות נגעי האנדומטריוזיס האגן, תפיק תועלת משנית רבה יותר מהניתוח.
  4. זמינות- לא בכל אזור מגורים ישנם מנתחים מנוסים שיודעים להתמודד עם ניתוחים חוזרים בנשים עם אנדומטריוזיס מפושטת. בדומה, לא בכל הארצות טיפולי הפריה זמינים.
  5. עלות- בישראל ביטוחי הבריאות מכסים במידה מלאה גם את הניתוחים וגם את טיפולי ההפריה, לפחות לשני הילדים הראשונים. זאת בניגוד למצב בארצות רבות, היכן שלנשים קל יותר להשיג כיסוי ביטוחי לניתוח בשל תסמינים שאינם קשורים לאי הפריון, בעוד שטיפולי הפריה יקרים ורחוקים מהישג יד.  

 

 

האם נשים עם אנדומטריוזיס מצליחות פחות בטיפולי הפריה חוץ גופית?


ההשפעה של אנדומטריוזיס על הצלחת טיפולי הפריה חוץ גופית מצויה במחלוקת, אך יש בהחלט מחקרים שמורים כי שיעורי ההצלחה נמוכים יותר בקרב נשים עם אנדומטריוזיס. זאת בהשוואה, למשל, לנשים עם חסימה בחצוצרות. מחקר שסיכם מספר מחקרים העריך שאצל נשים עם אנדומטריוזיס שיעורי ההיריון נמוכים בכ- 54%. לא ברור האם חומרת המחלה משפיעה באופן ישיר על שיעור הירידה בהצלחה בטיפולי הפריה.

 

לאור התוצאות הפחות מוצלחות בנשים עם אנדומטריוזיס הוצע לתת להן, במשך 3-6 חודשים לפני טיפולי ההפריה, תרופות מדכאות ביוץ (מסוג "האנאלוגים של GnRH", כמו דקאפפטיל או לופרון). מטרת הטיפול התרופתי היא לדכא את המוקדים של אנדומטריוזיס שמצויים באגן וכך להסיר את השפעתם על תהליך ההפריה. שלושה מחקריים אקראיים ומבוקרים הורו כי מתן ממושך של תרופות הדיכוי משפר לכאורה פי 4 את הסיכוי להצלחת טיפולי הפריה. מחקרים אלה מהווים אומנם את הבסיס להמלצה של מומחים רבים למתן טיפול תרופתי ממושך זה לפני טיפולי הפריה בנשים עם אנדומטריוזיס, אך למחקרים אלה חסרונות רבים מבחינת התכנון שלהם. בין היתר הטיפול התרופתי לא ניתן באופן סמוי - כך שהרופאים ידעו מי טופלה. בנוסף, במחקרים אלו לא ניתנו לשם השוואה תרופות אינבו (פלצבו).

 

 

האם טיפול כירורגי לפני תחילת טיפולי הפריה חוץ גופית משפר את התוצאות?


בעוד שיש הוכחות שטיפול כירורגי באנדומטריוזיס עשוי לשפר את הסיכוי של האישה להרות באופן עצמוני, הרי שקיימת מחלוקת לגבי התועלת של ניתוח עבור אישה המיועדת ממילא לעבור טיפולי הפריה חוץ גופית. יש לזכור שלטיפול הכירורגי לשיפור הפריון יש שתי מטרות בנשים עם אנדומטריוזיס:

 

המטרה הראשונה היא להפריד את ההידבקויות ולשקם את האנטומיה של האגן על מנת לאפשר לזרע ולביצית למצוא את דרכם לקראת ההפריה בחצוצרה. כאן התועלת עבור אישה שאמורה לעבור טיפולי הפריה מוגבל ביותר מאחר והטיפול ממילא יעקוף את הבעיה המכאנית.

 

המטרה השנייה הינה להרוס את מרב נגעי האנדומטריוזיס על מנת להסיר את השפעתם הרעילה על השחלה, החצוצרה והרחם. במקרה זה לא ברור האם טיפול ניתוחי ישפר את תוצאות ההפריה. מומחים רבים סוברים שמאחר ובתהליך ההפריה ניתן לבצע דיכוי תרופתי ממושך של השחלות, ולאחריו גירוי יתר שחלתי דרכו משיגים בד"כ מספר גדול של ביציות, הרי שהתועלת בניתוח לפני תהליך ההפריה מוגבל. מחקר אחד הראה שלא היה קשר בין המועד לאחר הטיפול הניתוחי באנדומטריוזיס שבו החלו את טיפולי ההפריה לשיעור ההריונות שהושג.

 

בחינה של כלל המחקרים שפורסמו עד כה בנושא מורה כי לא ניתן כיום לקבוע האם טיפול כירורגי באנדומטריוזיס עשוי לשפר את הסיכוי של האישה להרות בטיפולי הפריה חוץ גופית, ונחוצים לנו בהקדם מחקרים אקראיים שיבדקו סוגיה חשובה זאת.

 

 

טבלה מספר 3. שיקולים מתי כדאי לכרות "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) בשחלה.


  • ממצאים מחשידים לממאירות (זרימות דם לא תקינות, אזורים מוצקים, סמנים חריגים בדם)
  • תסמינים, בעיקר כאבים, שנובעים אולי מהציסטה
  • גודל הציסטה מעל 4 ס"מ
  • אישה בת יותר מ- 40 שנה
  • היסטוריה של זיהומם באגן
  • מיקום בשחלה שמפריע לביצוע שאיבת ביציות  

 

 

האם יש לכרות את אנדומטריומות (ציסטות שוקולד) מהשחלות לפני מעבר לטיפולי הפריה חוץ גופית ?


האנדומטריומה הינה ציסטה שחלתית, מלאה בדם שנקרש, שנוטה לא להיעלם מעצמה. טיפול הורמונאלי, כמו נטילה ממושכת של גלולות, לא מזרז את ספיגתה. האבחנה נעשית בד"כ על בסיס בדיקת אולטרא-סאונד שמדגימה ציסטה בעלת מראה "עכור" (אקוגני) אופייני בשחלה. יש רופאים שסבורים שלאנדומטריומה השפעה מקומית "רעילה" על רקמת השחלה ועל כן עדיף להסירה לפני ביצוע טיפולי הפריה. בנוסף, קיים חשש כי דיקור של האנדומטריומה בעת שאיבת הזקיקים שבשחלה עלול לגרום לזיהום הציסטה. יש לזכור כי הנוזל דמוי השוקולד שממלא את האנדומטריומה מהווה מצע מזון נהדר לחיידקים, ועל כן חדירה של כמות קטנה של חיידקים עלולה להספיק להפיכת הציסטה השחלתית למורסה (אבצס) מלאה מוגלה. עם זאת, היווצרות מורסה בעקבות שאיבת זקיקים נדירה ביותר, וכנגד קיים חשש של ממש שכריתת האנדומטריומה תפגע ברקמת השחלה ובמספר הזקיקים שמושגים במהלך הטיפול.

 

ההמלצות המקובלות כיום על האיגודים הרפואיים המרכזיים בארה"ב ובאירופה הן שיש מקום להציע ניתוח להסרת הציסטה בנשים הסובלות מתסמינים, כמו כאב, שקשורים לאנדומטריומה. בנוסף, יש לשקול על סמך מצב האישה לבצע כריתה של כל אנדומטריומה גדולה (קוטר מעל 4 ס"מ). אנדומטריומות קטנות, שאינן מלוות בתסמינים ומאובחנות במהלך טיפולי הפריה, מחייבות מעקב, אך אין עדות כי הסרתן תשפר את פוריות האישה. כמו כן, יש לנסות להימנע בנשים עם אנדומטריוזיס מניתוחים חוזרים לפני טיפולי הפריה, אפילו בנוכחות אנדומטריומות.

 

 

טבלה מספר 4. האם כדאי אצל אישה עם אי פריון לכרות "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) מהשחלה?

  • בעד:
    • מסיר מהשחלה את ההשפעה השלילית של חומרים המופרשים מהציסטה
    • מקל על תסמינים, בעיקר כאבים, שנובעים לעתים מהציסטה
    • מאפשר אבחון מדויק ושולל את האפשרות של רקמה סרטנית בציסטה
    • מונע הפרעה לביצוע שאיבת ביציות ואפשרות של הזדהמות הציסטה
    • ניתן לטפל באותה עת במוקדי אנדומטריוזיס ולהפריד הידבקויות באגן
  • נגד:
    • אין הוכחה שכריתת הציסטה משפרת את הפריון
    • יחד עם הציסטה נכרתת גם רקמת שחלה בריאה ונאבדים זקיקים בריאים
    • כריתת השחלה עלולה לפגוע באספקת הדם לשחלה ולהפחית את התגובה השחלתית
    • יש סכנה של היווצרות הידבקויות סביב השחלה ממנה נכרתה הציסטה
      בשיעור גבוה של נשים הציסטות מופיעות מחדש בשחלה לאחר הניתוח
    • יש סיכון קטן לפגיעה משמעותית ובלתי הפיכה בתפקוד השחלות
    • הניתוח הלפרוסקופי מחייב מיומנות גבוה וכרוך בעלויות וסיבוכים
    • הניתוח דוחה את תחילת טיפולי הפריון.  

 

 

האם שאיבה של אנדומטריומה קטנה עדיפה על ניתוח לכריתתה?


לשאיבה של אנדומטריומה, ציסטה שחלתית עם תוכן דמוי שוקולד בתוכה, יש מספר יתרונות. השאיבה נעשית תחת הנחיית אולטרא-סאונד, בעזרת מחט שדוקרת את כיפת הנרתיק, בדומה לשאיבת ביציות מהשחלה.

 

הפעולה קצרה ופשוטה ואינה מחייבת הרדמה. בנוסף, נמנע הצורך בניתוח לפרוסקופי פולשני יותר ואין לכאורה סכנה לפגיעה ברקמה השחלתית. בהתאם, בניגוד לניתוח כריתת הציסטה, צפוי שלא תהיה ירידה בתגובת השחלה לתרופות להשראת ביוץ ולא תהיה פגיעה ארוכת טווח בעקבות הפחתה ברזרבה השחלתית.

 

בנוסף, לאחר שאיבה נדיר שייווצרו הידבקויות סביב השחלה, כך שאין סכנה ליצירת בעיה מכאנית, שעלולה להפריע להגעת הביצית לחצוצרה.

 

שאיבה של ציסטה בשחלה אינה נעדרת סיבוכים, למשל דימום מקומי או זיהום והיווצרות מורסה בשחלה. למרות שלא ידוע מה שיעור הסיכון להתפתחות מורסה שחלתית, הרי שמדובר בסיבוך נדיר יחסית. עם זאת, ישנם רופאים שנמנעים כיום בכל מקרה מדיקור של האנדומטריומה בעת שאיבת ביציות בשל החשש מפני זיהום.

 

לעתים הציסטה מכילה נוזל כה סמיך שקשה מאד לשאוב את תוכנה. אך הבעיה העיקרית של שאיבת כל ציסטה שחלתית, ובמיוחד של אנדומטריומה, הינה הנטייה שלהן להישנות. כלומר, בכמחצית המקרים הציסטה תחזור ותתמלא זמן קצר לאחר השאיבה, כך שלמעשה הבעיה לא נפתרה כלל.

 

בנוסף, שאיבה של אנדומטריומה לא מאפשרת בדיקה פתולוגית של הציסטה למרות שקיים סיכון נמוך מאד כי חלה השתנות ממאירה בחלק מהציסטה השחלתית. רק כריתת הציסטה בשלמותה מאפשרת לשלול בוודאות את האפשרות הנדירה של נוכחות גידול ממאיר בשחלה, ומתן טיפול בהתאם לממצא.

 

יש לציין שבמקרים בהם יש מאפיינים קלים או "גבוליים" של ממאירות בציסטה השחלתית, ניתן להסתפק בכריתת הציסטה, ללא צורך בכריתת השחלה כולה ותוך שימור הפריון.

 

בנוסף, ניתוח לפרוסקופי לשם כריתת האנדומטריומה מאפשר גם אבחון חד משמעי של היקף האנדומטריוזיס באגן ולפי הצורך מתן טיפול יעיל להסרת הנגעים שגורמים לכאב והפרדת הידבקויות סביב השחלות והחצוצרות.

 

 

טבלה מספר 5. מה היתרונות והחסרונות של שאיבת התוכן של "ציסטת שוקולד" (אנדומטריומה) בשחלה?


  • בעד:
    • פעולה קצרה ופשוטה שאינה מחייבת הרדמה
    • סכנה פחותה לפגיעה ברקמת השחלה
    • נדיר שייווצרו הידבקויות סביב השחלה
  • נגד:
    • יתכן זיהום והיווצרות מורסה בשחלה
    • בכמחצית המקרים תהיה חזרה של הציסטה תוך זמן קצר
    • לא מאפשר אבחון מדויק ושלילת האפשרות הנדירה מאד של סרטן
תגובות הגולשים
+ הוסף תגובה