מחקר: לידת בית מתוכננת בטוחה כמו לידה בבתי יולדות

זוג החוקרים הקנדיים - האפידמיולוג הבכיר ד"ר קנת ק. ג'ונסון, מהמרכז למניעת מחלות כרוניות וד"ר בטי-אן דיוויס, מהפדרציה הבינלאומית לגניקולוגיה ומיילדות, ביצעו מחקר רב היקף על לידות בית ומסקנתם אחת: בלידות בית מתוכננות המיועדות לנשים בסיכון נמוך בצפון אמריקה, בטיפול מיילדות מוסמכות, היו שיעורים נמוכים של התערבויות רפואיות עם תמותה סב-לידתית ונאונטלית זהה לזו שבקרב יולדות בסיכון נמוך אשר ילדו בבתי החולים בארה"ב.

המחקר, שתורגם על ידי ענת תל-אורן, מיילדת מוסמכת MPH מובא כאן במלואו כשירות לקוראי פורטל דולה.

מטרת המחקר הייתה להעריך את בטיחות לידות הבית בצפון אמריקה, המנוהלות באופן ישיר על ידי מיילדות מוסמכות, בתחומי השיפוט שבהם השירות של לידת בית אינו משולב במערכת הבריאות. המידגם כלל את כל לידות הבית בניהול מיילדות מוסמכות בארה"ב (98% מהקוהורט) וקנדה לשנת 2000. השתתפו בו כל 5418 הנשים אשר מועד הלידה הצפוי שלהן חל בשנת 2000, ואשר תכננו לידת בית בתמיכת מיילדות מוסמכות. מדדי הבריאות שנבדקו: שיעור תמותה סב-לידתי ושיעור תמותה נאונטלי, העברה סב-לידתית לבית החולים, התערבויות רפואיות במהלך הלידה, הנקה, ושביעות רצון אימהית.  

תוצאות: 655 (12.1%) נשים אשר תכננו ללדת בבית הועברו לבית החולים. שיעור ההתערבויות הרפואיות אשר כללו אפידורל (4.7%), אפיזיוטומי (2.1%), מלקחיים (1.0%), וואקום (0.6%), וניתוח קיסרי (3.7%).שיעורים אלו היו נמוכים באופן משמעותי מאשר בנשים בקבוצת סיכון נמוך אשר בחרו ללדת בבתי החולים בארה"ב.

שיעור התמותה הסב-לידתי והנאונטלי בקרב נשים השייכות לקבוצת סיכון נמוך בסמוך ללידה, ללא מוות המיוחס לאנומליות מולדות מסכנות חיים, היה 1.7 מקרי מוות מתוך 1000 לידות בית מתוכננות, בדומה לסיכונים שנצפו במחקרים אחרים על לידות בית ובדומה לתוצאות בקבוצת סיכון נמוך בבתי החולים בצפון-אמריקה. לא היתה תמותה אימהית, לא נמצא חוסר התאמה בתוצאות פרינטליות, תיקוף הנתונים בוצע באופן עצמאי.

מסקנות: בלידות בית מתוכננות המיועדות לנשים בסיכון נמוך בצפון אמריקה, בטיפול מיילדות מוסמכות, היו שיעורים נמוכים של התערבויות רפואיות עם תמותה סב-לידתית ונאונטלית זהה לזו שבקרב יולדות בסיכון נמוך אשר ילדו בבתי החולים בארה"ב.

דעות מקוטבות

על אף ריבוי הראיות התומכות בלידות בית מתוכננות כאופציה בטוחה עבור נשים הרות בקבוצת סיכון נמוך, הנושא עדיין שנוי במחלוקת ברוב המדינות המפותחות. הדעות מקוטבות במיוחד בארה"ב, כאשר התערבויות רפואיות ועלויות של לידות בבתי החולים הולכות ומתייקרות, וממיילדות המעורבות בלידות בית נשללת היכולת להוביל מבחינה מקצועית בבתי החולים. למרות שמספר חברות רפואיות קנדיות וארגון בריאות הציבור האמריקאי אימצו מדיניות התומכת ומכירה ביכולת הקיום של לידות הבית,  ה-ACOG ממשיך להתנגד להן.

מחקרים על לידות בית נשללו אם היו קטנים מדי בכדי להעריך במדוייק תמותה פרינאטלית, אם לא היו מסוגלים להבדיל בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות באופן מדויק, או שהיו מחקרים רטרוספקטיביים עם הטיות המידע הפוטנציאליות האפשריות מדיווחים סלקטיביים.

כדי לטפל בנושאים אלו, ביצענו מחקר פרוספקטיבי גדול של לידות בית מתוכננות. ארגון המיילדות בצפון אמריקה סיפק הזדמנות נדירה לחקר שירות זה, הניתן ע"י אוכלוסיה מוגדרת של מיילדות מוסמכות המנהלות לידות בית לאורך היבשת. ערכנו השוואה בין תוצאות פרינאטליות לתוצאות מחקרים בקרב לידות בקבוצת סיכון נמוך בבתי החולים בארה"ב.

ה-NARM (North American Registry of Midwives) סיפקו את רשימת המיילדות המוסמכות העוסקות בלידות בית. אוכלוסיית המטרה שלנו היתה כל הנשים שהיו בטיפולה של מיילדת מוסמכת, כמטפלת הראשונית, המיועדות ללידת בית בקנדה וארה"ב, כשמועד הלידה היה צפוי לשנת 2000.  בסתיו 1999, ה-NARMסיפק מידע על 534 מיילדות מוסמכות העוסקות בלידות בית.  החוקרים יצרו קשר עם 502 מהמיילדות (94%) כאשר 32 (6%) היו בלתי ניתנות לאיתור דרך טלפון או דואר.  82 מהן (15.4%) הפסיקו את פעילותן, ו-11 (2.1%) פרשו. הם שלחו אוגדן של טפסים והוראות למחקר ל-409 מיילדות מוסמכות שהסכימו להשתתף.

המיילדת ערכה רישום עבור כל יולדת שפנתה אליה ללידת בית בתחילת המעקב. כמו כן, התקבלה מהיולדת הסכמה מדעת, כולל רשות מהיולדת שניתן יהיה ליצור עימה קשר לאימות האינפורמציה בתום הלידה.  בנוסף, מולא טופס מפורט על מהלך הטיפול. המיילדת התבקשה לשלוח העתק של הרישומים המעודכנים כל שלושה חודשים, עד 6 שבועות משכב לידה.

קישור למידע הבסיסי

על מנת לוודא שהרישומים התקבלו עבור כל יולדת חדשה, קישרנו את המידע החדש למידע הבסיסי הקיים.  סקרנו את הפרטים הקליניים והנסיבות של IUFD, תמותה סב-לידתית ונאונטלית, והתקשרנו למיילדות כדי לאשר ולהבהיר. כדי לאמת את המידע הנ"ל קיבלנו דיווחים מחוקרי מקרי מוות, נתיחות שלאחר המוות או בתי חולים, למעט 4 מקרי מוות שעליהן בוצע סקר עמיתים (Peer Reviews).

תקפות הנתונים ושביעות רצון: יצרנו קשר עם מדגם שכבות אקראי של 500 יולדות (10% מכלל היולדות), מהן לפחות יולדת אחת לכל מיילדת. האמהות נשאלו על תאריך ומקום הלידה, האם נדרשה העברה לבית החולים, האם היו בעיות בטיפול, מצב הבריאות שלהן ושל הילודים. כמו כן נערכו 11 שאלות על רמת שביעות הרצון מהטיפול המיילדותי.

ניתוח נתונים: האנליזה שלנו התמקדה בפרטים אישיים של היולדות, הסיבות לשינוי ההחלטה לגבי לידת בית במהלך ההריון, השיעורים והסיבות להעברה לבית החולים במהלך לידה ובמהלך משכב הלידה, התערבויות רפואיות, אשפוז של הילוד או האם בבית חולים מיום הלידה עד 6 שבועות משכב לידה, תמותה סב-לידתית ונאונטלית, והנקה.

השווינו שיעורי התערבויות רפואיות ללידות בית מתוכננות עם מידע מתעודות לידה של 3,360,838הריונות סינגלטון במצג ראש משבוע 37 ואילך בארה"ב בשנת 2000 כפי שדווח על ידי המרכז הלאומי לסטטיסטיקת בריאות אשר תפקד כ-Proxy לקבוצת השוואה של הריונות בסיכון נמוך. כמו כן, השווינו שיעורי התערבות רפואית עם סקר נוסף בשם Listening to Mother שנעשה בניו-יורק וייצג את האוכלוסיה היולדת מגילאים 18-44 בשנת 2002. שיעורי תמותה סב-לידתית ונאונטלית הושוו למחקרים אחרים שנעשו בארה"ב וכללו לפחות 500 לידות חוץ-אשפוזיות, או מחקרי השוואה ללידות בקבוצות סיכון נמוך בבתי החולים.

409 מיילדות מוסמכות מרחבי ארה"ב ומשני מחוזות קנדיים דיווחו על 7623 יולדות שתאריך הלידה הצפוי שלהן היה בשנת 2000. 18 מ-409 המיילדות (4.4%) והקליינטיות שלהן הוצאו מהמחקר בשל חוסר שיתוף פעולה, או פרישה. 60 אמהות (0.8%) סרבו להשתתף.

מאפיינים של האמהות: התמקדנו ב-5418 היולדות שתכננו ללדת בבית. נשים אשר החלו את לידתן בבית היו באופן ממוצע מבוגרות יותר, מסטטוס סוציו-אקונומי נמוך יותר, הישגים אקדמיים גבוהים יותר, פחות מהן היו אפרו-אמריקאיות או היספאניות מאשר נשים שילדו עובר יחיד במצג ראש במועד, בבתי חולים בארה"ב בשנת 2000. מ-5418 היולדות, 655 (12.1%) הועברו לבית החולים במהלך הלידה או אחריה. 5 מתוך כל 6 נשים שהועברו (83.4%), הועברו לפני הלידה, מחצית (51.2%) עקב חוסר התקדמות הלידה וצורך במשככי כאבים או תשישות.

לאחר הלידה 1.3% מהאימהות ו-0.7% מהילודים הועברו לבית החולים בעיקר עקב דימום אימהי (0.6% מכלל הלידות), השארות שליה (0.5% מכלל הלידות) או בעיות נשימתיות של הילוד (0.6% מכלל הלידות). המיילדת החשיבה העברה כדחופה ב-3.4% מלידות הבית. בלידות ראשונות הועברו פי 4 יותר נשים (25.1%) לעומת לידות חוזרות (6.3%), אבל העברות דחופות היו נפוצות רק פי שתיים במבכירות (5.1%) לעומת וולדניות (2.6%).

התערבויות – פחות ממחצית

שיעורים אינדיבידואליים של התערבויות רפואיות בלידות בית היו באופן עקבי פחות ממחצית ההתערבויות בבתי החולים, גם אם הושוו לקבוצת סיכון נמוך (הריון יחיד במצג ראש, בשבוע 37 ואילך), וגם אם הושוו לאוכלוסיה הכללית היולדת בבתי החולים.

בהשוואה לקבוצת הסיכון הנמוך שילדה בבית החולים, לידות בית מתוכננות אופיינו בשיעורים נמוכים של מוניטור רציף (9.6% לעומת 84.3%), אפיזיוטומי (2.1% לעומת 33%), ניתוחים קיסריים (3.7% לעומת 19%) ולידת וואקום (0.6% לעומת 5.5%). שיעור הניתוחים הקיסריים ללידות בית מתוכננות היה 8.3% בין הלידות הראשונות, ו-1.6% בין הלידות החוזרות.

לא היתה תמותה אימהית. לאחר שהוצאנו ארבעה מקרים של IUFD לפני שהלידה החלה, שבהם האמהות המשיכו ללידת בית למרות זאת, ושלושה מקרים של אנומליות לטאליות, היו חמישה מקרי תמותה עוברית סב-לידתית ושישה מקרי תמותה נאונטאלית. זה היה שיעור של שני מקרי מוות עוברי לאלף במסגרת לידות בית מתוכננות. התמותה הסב-לידתית והנאונטאלית היתה 1.7 ל-1000 בקרב יולדות בסיכון נמוך אשר תכננו לידת בית לאחר שמצגי עכוז ותאומים שאינם נחשבים בסיכון נמוך הוצאו. התוצאות של תמותה סב-לידתית ונאונטאלית הן עקביות בכל המחקרים שנעשו בארה"ב ללידות חוץ אשפוזיות ולידות בסיכון נמוך בבית החולים.

לידות עכוז ולידות תאומים בבית הן נושא שנוי במחלוקת בקרב העוסקים בלידות בית. בין 80 לידות העכוז המתוכננות בבית היו שני מקרי מוות נאונטאלי ולא היו מקרי מוות בין 13 זוגות התאומים. ב-694 לידות (12.8%) בהן התינוק נולד בלידת מים היה מקרה אחד של תמותה סב לידתית בשבוע 41 ו-5 ימים, ומקרה אחד של אנומליה לטאלית.  ציוני אפגר דווחו ל-94.5% מהילודים. ל-1.3% היו ציוני אפגר מתחת ל-7 ב-5 דקות. סיבוכים נאונטאליים מיידיים דווחו על 226 ילודים.  (4.2% מלידות הבית המתוכננות). חצי מהסיבוכים הנאונטאליים המיידיים היו קשורים לבעיות נשימתיות ו-130 ילודים (2.4%) הופנו ליחידה לטיפול נמרץ בילוד.

בעיות בריאות במהלך ששת השבועות של משכב הלידה דווחו ל-7% מהילודים. בין 5200 (96%) האמהות שהגיעו לביקור בתום משכב הלידה, 98.4% מהאמהות דיווחו על בריאות טובה שלהן ושל הילוד בתום שישה שבועות. בתום משכב הלידה, 95.8% מהאמהות עדיין הניקו את ילדיהן, כאשר 89.7% באופן בלעדי.

שביעות רצון של היולדות

צוות המחקר יצר קשר ישיר עם מדגם השכבות האקראי, אשר מהווה 10% מהיולדות, על מנת לוודא את תקפות התוצאות ומהאינפורציה שהתקבלה לא דווחו העברות נוספות במהלך הלידה או אחריה, וכן לא נחשפו מקרים נוספים של תמותה סב לידתית או נאונטאלית, מלבד אלו שדווחו לפני כן. שביעות רצון היולדות מהטיפול היה גבוה, לכל 11 המשתנים, כש-97% מהנשים דיווחו שהיו שבעות רצון למדי. 89.6% דיווחו שבלידה הבאה יבחרו ללדת בבית ובטיפול אותה המיילדת. 9.1% דיווחו שבלידה הבאה יעדיפו ללדת בבית, אך בטיפול מיילדת אחרת. 1.7% דיווחו שיעדיפו סוג אחר של מטפל.

לנשים אשר תכננו ללדת בלידת בית בלווי של  מיילדת מוסמכת היו שיעורי תמותה סב-לידתית ונאונטאלית דומים לקבוצת ההשוואה של הריונות בסיכון נמוך בבית החולים בארה"ב. דווח על דרגת בטיחות ושביעות רצון גבוהה. יותר מ-87% מהאמהות והילודים לא נזדקקו לטיפול בית החולים.

מחקר קליני אקראי הוא הדרך הטובה ביותר למנוע הטיות בחירה של אמהות שתכננו לידת בית, אבל מחקר קליני אקראי בצפון אמריקה אינו בר-ביצוע, בהתחשב בעובדה שאפילו באנגליה, בה לידות בית הן חלק ממערכת הבריאות ושיתוף הפעולה זמין יותר, נכשל הפיילוט (31). מחקר קוהורט פרוספקטיבי נשאר הכלי היחידי המצוי, המאפשר לבדוק תוצאות של לידות בית. תוצאות המחקר שלנו לתמונה סב-לידתית ונאונטאליים הן עקביות, כמו שאר המחקרים שנעשו בארה"ב בלידות אשפוזיות, ולידות בסיכון נמוך בבית החולים.

המטה-אנאלאזיס (2) והמחקרים האחרונים באנגליה (3,4,32), שוויצריה (33) והולנד (34) חיזקו את התמיכה בלידות הבית. חוקרים דיווחו על תמותה פרינטאלית גבוהה במחקר על לידות בית באוסטרליה (35) אך הדגישו שללידות בית בסיכון נמוך באוסטרליה היו תוצאות טובות, לעומת לידות בית בסיכון גבוה אשר העלו את שיעור התמותה הפרינטאלית שניתן היה למנוע אם היו נערכות בבית החולים.

סיכון כשאין תכנון

שני מחקרים פרוספקטיביים בצפון אמריקה מצאו תוצאות טובות ללידות בית (23, 24) אך המחקרים לא נערכו בהיקף מספיק גדול על מנת לספק תוצאות יציבות לגבי שיעורי תמותה פרינטאלית. אף אחת מהראיות הנ"ל, כולל במחקר הנוכחי, אינה תואמת למחקר בוושינגטון, אשר היה מבוסס על תעודות לידה (21).  מחקר זה דיווח על סיכון מוגבר בלידת בית אך לא הבחין בין לידות בית מתוכננות ללא מתוכננות, וכלל בתוצאותיו לידות בסיכון גבוה לא מתוכננות, וללא טיפול מקצועי של מיילדות מוסמכות (28, 37).

המחקר הנוכחי מבוסס מאוד מכמה בחינות. מבחינה בינלאומית, הוא אחד מהמחקרים הפרוספקטיביים הגדולים הבודדים על לידות בית.  מחקר זה איפשר הערכה יציבה של הסיכון למוות סב-לידתי ונאונטאלי. זיהינו באופן מדוייק לידות מתוכננות בבית מתחילת המעקב וכללנו אימות עצמאי של תוצאות הלידה במדגם של 534 לידות בית מתוכננות. קיבלנו מידע מ-400 מיילדות מוסמכות לאורך היבשת. על אף המתודולוגיה, תמיד יהיו גורמים מבלבלים אפשריים בהשוואה בין לידות בית ללידות בבית החולים. נשים הבוחרות בלידת בית (או שתהיינה מוכנות להשתתף במחקר אקראי לגבי מקום הלידה) שונות באופן שאינו ניתן למדידה מנשים הבוחרות בלידה בבית החולים. לדוגמא, נשים שבוחרות בלידת בית הינן בעלות יתרון בזכות  האמונה הגדולה בגופן ללדת בצורה בטוחה ללא התערבויות רפואיות. לעומת זאת, נשים הבוחרות בלידה בבית החולים, יתכן שיהיו בעלות יתרון פסיכולוגי על נשים הבוחרות בלידת בית, שכן אינן צריכות להתמודד עם לחץ חברתי ופחדים שיפעילו עליהן משפחה, קרובים וחברים לגבי בחירה במקום הלידה.

כמו כן, את התוצאות שלנו אפשר להחיל על קהילה גדולה יותר של מיילדות מסורתיות. ה-NARM נוצר ב-1987 על מנת לפתח את מסלול ההסמכה של מיילדות מקצועיות, מסלול הסמכה פורמאלית עבור מיילדות המעורבות בלידות בית שלא היו אחיות מיילדות לפני כן והגיעו מרקע השכלתי מגוון, כך שנשים שבחרו להיות מיילדות מוסמכות היו תת-קבוצה של קהילה גדולה יותר של מיילדות מסורתיות בצפון אמריקה, אשר הרקע ההשכלתי המגוון שלהן והעיסוק המיילדותי היו דומים למיילדות מקצועיות מוסמכות.  מ-1933 עד 1999 בעזרת קבלה מוקדמת של טופס המידע, אספנו מידע רטרוספקטיבי רחב על בסיס התנדבותי בעיקר ממיילדות מסורתיות העוסקות בלידות בית באמצעות וועדת המחקר והסטטיסטיקה של MANAואיגוד הסטטיסטיקה של המיילדות הקנדיות. המידע שטרם פורסם בקשר ל11,000 לידות בית מתוכננות מראה דמוגרפיה דומה, שיעורי התערבות, העברות לבית חולים ותוצאות לא רצויות.

כפי שמראה המחקר הפרוספקטיבי הלאומי של ארה"ב בנושא מרכזי לידה (19) והמחקר הפרוספקטיבי של לידות בית בארה"ב (23), המגבלה העיקרית של המחקר היתה אי היכולת לפתח תבנית עבודה ממנה ניתן לאסוף קבוצה פרוספקטיבית לאומית של סיכון נמוך עבור לידות בתי חולים, להשוואה של שיעורי תחלואה ותמותה באופן ישיר. טפסים עבור סטטיסטיקות חיוניות לא אוספים באופן אמין את האינפורמציה על גורמי סיכון רפואיים נדרשים כדי ליצור קבוצה רטרוספקטיבית של לידות בתי חולים של סיכון נמוך הניתן להשוואה באופן מדוייק, (38-40), ונתונים על סיכומי שחרור של בתי חולים עבור כל הלידות אינם נגישים באופן לאומי עבור דגימה ויש מספר מגבלות, בעיקר בנושא רישומים אדמיניסטרטיביים.

תוספת יוצאת מן הכלל וחשובה למחקר הזה היה מחקרו של Schlenzka בקליפורניה (22) שכתב תזה במסגרת PHD והיה מסוגל לבסס מחקר רטרוספקטיבי גדולשל לידות בית מתוכננות ולידות בית חולים עם פרופיל דומה של סיכון נמוך, מכיוון שתעודות לידה ותמותה בקליפורניה כוללים את מקום הלידה ואת זה ניתן היה לקשור לשחרורים מבית חולים מ-1989 עד 1990 למחקר על ניתוח קיסרי. החוקר השווה 3385 לידות מתוכננות עם 806402 לידות בית חולים בסיכון נמוך, והוא מצא באופן עקבי אך לא מובהק שיעורי תמותה פרינטאלית נמוכים בקבוצה של לידות הבית.

התוצאות היו עקביות, ללא התחשבות בקריטריונים ליברליים או נוקשים יותר להגדרת סיכון נמוך, ובין אם האנליזה עירבה סטנדרטיזציה פשוטה של שיעורים או תיקנון לכל משתני הסיכון הפוטנציאליים (22).

אנליזה אקונומית מצאה שלידה וגינלית ללא סיבוכים בבית החולים בארה"ב עולה פי 3 יותר מלידה כזו בבית, בליווי מיילדת. המחקר שלנו מראה שהמיילדות השיגו תוצאות טובות בקרב יולדות בסיכון נמוך ללא שימוש רוטיני בהתערבויות יקרות.  הוכחות אלו תומכות בהמלצות של משרד הבריאות האמריקאי (8) להגביר את הנגישות ללידות חוץ אשפוזיות על ידי מיילדות בארה"ב. 

אנו ממליצים שממצאים אלו ילקחו בחשבון כאשר חברות הביטוח וגופים מבטחים וממשלתיים מבצעים החלטות על לידות בית וזכויותיהן בבית החולים תוך מתן כבוד מקצועי למיילדות מוסמכות.