בתינוק בריא קיימים סה"כ 64 כרומוזומים (32 זוגות). הפרעות כרומוזומליות מתרחשות כאשר תינוק מקבל בעת ההתעברות יותר מדי או פחות מדי כרומוזומים, בשלמותם או בחלקם. בתסמונת דאון קיימים 74 כרומוזומים (כרומוזום מס' 12 קיים 3 פעמים) והדבר גורם לשיבוש ההתפתחות התקינה, מומי גוף ופיגור שכלי.
בהפרעות כרומוזומליות אחרות יש חסר או עודף בכרומוזומים אחרים או מערכות כרומוזומים שלמות.
הסיכוי של אשה ללדת תינוק עם תסמונת דאון עולה משמעותית עם הגיל. כך הסיכוי באשה בת 25הוא כ- 1:1600, באשה בת 30 - 1:1000, אשה בת 35 - 1:400 ואשה בת 40 - 1:90. הדרך היחידה לאבחון או שלילה מוחלטים של תסמונת דאון היא ספירת הכרומוזומים הישירה בתאי עובר או שליה. לצורך זה יש לבצע דגימת תאים באמצעות דיקור מי שפיר (שבועות 16-24 להריון) ביופסית סיסי שליה (שבועות 11-14 להריון) או דגימת דם מחבל טבור של העובר (שבוע 20 להריון ומעלה). מכוון שמדובר בבדיקות פולשניות קיימת בעקבות כל אחת מבדיקות אלו סכנה של אובדן ההריון בשיעור של 0.3-2%, זאת בהתאם לסוג הבדיקה.
בגלל הסכנה להפלה לא מקובל לבצע בדיקה פולשנית בכל אשה בהריון אלא רק בנשים מבוגרות יותר (מעל גיל 35) בהן הסיכוי של התינוק ללקות בתסמונת דאון גבוה. מכיוון שרוב התינוקות נולדים לנשים צעירות מגיל 35 ביצוע בדיקה פולשנית רק לנשים המבוגרות יותר יאפשר לכ-80% מעוברי תסמונת דאון להיוולד. על מנת לנסות ולהקטין את שיעור התינוקות הנגועים שיוולדו מבלי לבצע דיקור מי שפיר לכל הנשים הצעירות פותחו במשך השנים מספר טכניקות לא פולשניות לאיתור נשים שהריונן בסיכון גבוה יחסית לתסמונת דאון.
בדיקות סקר לא פולשניות לאיתור תסמונת דאון
בעשרים השנים האחרונות הוקדש מאמץ רב לפיתוח בדיקות סקר שמטרתן לסייע לאיתור נשים בעלות סיכון גדול יותר ללדת תינוק עם מומי לידה מסוימים, הן במבנה הגוף של העובר והן במבנה הכרומוזומים.
בדיקות סקר באולטרסאונד בשליש השני להריון
סקירת מערכות מוקדמת מתבצעת בשבועות 14-17 להריון. עיקר מטרתה וחשיבותה באיתור מרבית המומים במבנה הגוף של העובר אבל מאפשרת לזהות גם כ-60% מעוברי תסמונת דאון באמצעות איתור שינויים עדינים במבנה והתפתחות רקמות במח, עצם האף, צוואר, לב, קיבה, מעי, כליות, חבל טבור, אגן, גפיים וכו'. בשנה האחרונה התבררה חשיבות קיום עצם אף בעובר בשלב זה כסמן להעדר תסמונת כרומוזומלית.
בדיקת הדם המשולשת (חלבון עוברי, hCG, UE3 )
נעשית בשבועות 16-24 להריון. מסייעת בזיהוי חלק ממומי השלד של העובר והגדרת הסיכון להפרעות בצמיחה והתפתחות רעלת הריון בשליש השלישי. מאפשרת לזהות כ-40%-60% מהתינוקות עם תסמונת דאון כאשר אחוז הזיהוי יורד ככל שהאשה צעירה יותר.
בדיקות סקר בשליש הראשון להריון
בשנים האחרונות מוקדש עיקר המאמץ המחקרי לאיתור מוקדם יותר של הריונות בסיכון גבוה לתסמונת דאון כבר בשליש הראשון על מנת לאפשר אבחון מוחלט מוקדם יותר באמצעות ביופסית סיסי שליה או דיקור מי שפיר.
בדיקת שקיפות עורפית Nuchal Translucency
בשבועות 11-14 להריון קיים בעורפו של כל עובר אזור נוזלי הנראה שקוף בבדיקת אולטרסאונד. זהו ממצא התפתחותי רגיל הנעלם בשבוע ה-15. בעוברים עם תסמונת דאון שכבה זו עבה יותר. תופעה דומה מתרחשת גם במספר הפרעות כרומוזומליות אחרות, בחלק ממומי הלב ובעקבות מחלות ויראליות של העובר. האבחון מבוצע על בסיס סקר נרחב שבוצע בלונדון על ידי פרופ' Nicolaides שהוא מהמובילים בעולם בתחום האבחון הטרום לידתי. נבדקו כ-50,000 יולדות ובעקבות תוצאות הבדיקה פותחה תוכנת מחשב מיוחדת המחשבת את הסיכוי של העובר הספציפי להיות עם תסמונת דאון בהתחשב בגיל האם, היסטוריה מיילדותית, גודל העובר, שקיפות העורף שלו וממצאים אולטרסונוגרפים אחרים. מאז יצאה לאור ב-1996 בוצעה הבדיקה בעשרות אלפי נשים נוספות וכעת התוכנה מעודכנת ללמעלה מ-220,000 הריונות.
דרגת הרגישות של הבדיקה לתסמונת דאון גבוהה בהרבה מזו של החלבון העוברי ומגיעה ל-86 ומעלה - הבדיקה הבודדת בעלת הערך הרב ביותר לגילוי תסמונת דאון ותסמונות כרומוזומליות אחרות. יתרון נוסף של בדיקה זו הוא בביצועה בשליש הראשון להריון, מוקדם יותר מכל בדיקה אחרת. בשילוב עם סקירת מערכות מוקדמת מגיעה רגישות הבדיקה לתסמונת דאון לכ-91%.
באופן טכני מדובר בבדיקת אולטרסאונד קצרה וללא כאבים המבוצעת דרך הנרתיק או דרך בטן האשה. לאחר מדידת גודל העובר ועובי השקיפה העורפית מוכנסים הנתונים העובריים יחד עם נתוני האשה למחשב ומתקבלת תשובה מספרית מדוייקת לגבי הסיכוי של העובר להיות עם תסמונת דאון. בסיום הבדיקה האשה מקבלת תשובה מפורטת של הממצאים וצילומיהם.
בדיקת הדם המשולשת של השליש הראשון (אינהיבין, hCG, PAPP-A )
ניתנת לביצוע בשבועות 11-13 במקביל לשקיפות העורפית ותוך שקלול הנתונים. כבדיקה בודדת מאפשרת לזהות רק כ-40%-60% מהתינוקות עם תסמונת דאון כאשר אחוז הזיהוי יורד ככל שהאשה צעירה יותר אבל בשילוב עם השקיפות העורפית מעלה מעט את אחוזי הגילוי ויש לה ערך במיוחד במקרים בהם תוצאת החישוב על פי השקיפות העורפית בלבד אינה חד משמעית. אין כל חובה לבצע את בדיקת הדם בכל מקרה כאשר מתבצעת בדיקת השקיפות העורפית.
מה עושים במקרה של שקיפות עורפית מוגברת?
גם כאשר הסיכון המשולב המתקבל גבוה אין הדבר מעיד בהכרח על תסמונת דאון, אבל אז קיימת הצדקה רפואית לביצוע הבדיקה האבחנתית המוחלטת בדרך פולשנית (דיקור מי שפיר או ביופסית סיסי שליה). במצב זה מופנית האשה על ידי המכון ליעוץ גנטי באחד מהמרכזים הרפואיים. אם השקיפות העורפית מוגברת במיוחד (מעל 3 מ"מ) קיים סיכון גבוה גם למומי לב ומחלות ויראליות של העובר והאשה מופנית לרופא המטפל להשלמת הבדיקות.
חשוב להדגיש כי אמינות התשובה מחייבת ביצוע דקדקני של המדידות בהתאם להנחיות ושימוש בתוכנת המחשב המקורית. ד"ר רוזן השתלם במרכז בלונדון, עבר בחינות תיאורטיות ומעשיות באבחון טרום לידתי מוקדם והוא אחד מהרופאים בישראל הזכאים להשתמש בתוכנה. הסקר המבוצע מהווה חלק ממערך רב מרכזי עולמי תוך בקרת איכות שוטפת, והתוצאות נשלחות ללונדון ומהוות חלק מהמערך העולמי של איסוף נתונים והערכת העובר.
למי מיועדת הבדיקה?
הבדיקה מיועדת לכל אשה בהריון בשבועות 11-14 הרוצה לדעת בדיוק רב יותר את הסיכוי של העובר להיות עם תסמונת דאון ומתלבטת בשאלה של ביצוע או אי ביצוע דיקור מי שפיר או סיסי שליה. מרבית הנשים המבצעות היום את הבדיקה הן נשים הצעירות מגיל 35 אשר אינן אמורות לבצע באופן שגרתי דיקור מי שפיר והרוצות להגדיר בצורה מדויקת את סיכויי העובר להיות עם תסמונת דאון. כיום ניגשות לבדיקת השקיפות העורפית יותר ויותר נשים מעל גיל 35 האמורות לבצע דיקור מי שפיר אך מעוניינות לנסות ולחסוך את הסיכון לעובר ולא לבצע את הדיקור באם הסיכון המשוקלל של העובר נמוך.
כיצד מתבצעת הבדיקה?
מדובר בבדיקת אולטרסאונד האורכת מספר דקות ונעשית לרוב פנימית דרך הנרתיק אם כי ניתן לבצעה גם דרך הבטן במיוחד בהריונות הקרובים ל-13 שבועות. לאחר מכן מוכנסים הנתונים למחשב ותשובה ניתנת תוך מספר דקות בכתב יחד עם הסבר בעל פה והמלצות. ההחלטה הסופית לגבי ביצוע בדיקת מי שפיר או בדיקה פולשנית אחרת מתקבלת על ידי האשה ובן זוגה וביעוץ הרופא המטפל.
מה עושים כאשר הבדיקה או שילוב הבדיקות מגלים סיכוי גבוה לתסמונת דאון?
גם תוצאה בלתי תקינה (סיכוי משולב גבוה) אינה מחייבת שהעובר פגוע. במצב כזה יש לשקול בחיוב בדיקות נוספות כולל בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר להערכה ישירה של הכרומוזומים, סקר מערכות מורחב ואקו לב עובר.
מה עושים כאשר הבדיקה או שילוב הבדיקות מגלים סיכוי נמוך לתסמונת דאון?
דרגת הרגישות הגבוהה של הבדיקות מאפשרת הקטנה משמעותית ביותר של הסיכוי לנשיאת עובר נגוע בתסמונת דאון כך שברוב המקרים נחסך הצורך בדיקור מי שפיר. חשוב לזכור כי בדיקות אלו אינן מסוגלות לאתר את כל מקרי תסמונת דאון או את רוב סוגי התסמונות הכרומוזומליות שאינן תסמונת דאון. רק בדיקת כרומוזומים באמצעות דיקור מי שפיר או בדיקת סיסי שיליה עשויה לאבחן את כל הליקויים הכרומוזומליים. לפיכך בדיקות הסריקה הנ"ל אינן מיועדות לשמש כחלופה לבדיקת מי שפיר בהריונות בעלי סיכון גבוה במיוחד להמצאות ליקויים כרומוזומלים עקב גיל ההורים או היסטוריה משפחתית.
מהו השילוב הטוב ביותר?
ברור כי אין חובה לבצע את כל הבדיקות וניתן לבצע רק אחת מהן או כל שילוב הנראה לאשה או לרופא המטפל. אבל נראה כי שילוב של שקיפות עורפית ובדיקת הדם המשולשת בשליש השני להריון ביחד עם סקירת מערכות מורחבת בשבועות 14-17 נותן כיסוי מלא כמעט הן להפרעות הכרומוזומליות השכיחות והן למומי המבנה של העובר. חשוב לציין כי היות והשקיפות העורפית מבוצעת בשבועות 14-17 והסקירה המוקדמת בשבועות 14-17 ניתן לשלב את שתי הבדיקות בביקור אחד, החוסך טרחה וכסף. הדבר מחייב ידיעה ברורה של גיל ההריון שכן "חלון ההזדמנות" לביצוע הבדיקה מבחינת גיל ההריון צר מאוד.
