תזונת תינוקות

הערות עורכי הפורטל:

לפניכם הנחיות משרד הבריאות הישראלי להזנת תינוקות ופעוטות. לייעוץ תזונתי מדויק עבור תינוקכם, מומלץ לפנות לדיאטנית קלינית מומחית לתינוקות וילדים. לשאלות בנושא תזונת תינוקות ופעוטות, היכנסו לפורום התפתחות התינוק והילד. לשאלות בנושא הנקה, היכנסו לפורום הנקה - להעניק באהבה של פורטל דולה למשפחה.

מדריך זה מתווה מדיניות להזנת תינוקות ופעוטות ומיועד לעוסקים במקצועות הבריאות בקהילה ובבתי החולים. ההנחיות מכוונות להבטחת תזונה נבונה בילדות ולקידום הבריאות, בטווח הקצר ובטווח הארוך. אין כוונת מדריך זה לתת הנחיות לתינוקות ופעוטות הזקוקים לטיפול תזונתי מיוחד או להוות תחליף לייעוץ רפואי. כמו כן, המדריך אינו מתיימר להוות סקירה של הספרות המדעית הענפה בנושא. ההמלצות המובאות במדריך מתבססות על המלצות גופים מובילים בעולם ודעת מומחים בתחום תזונת תינוקות ופעוטות . חשוב לציין כי מחקרים רבים שעוסקים בתזונת תינוקות אינם מבוססים על ניסויים קליניים משום שאינם ברי-ביצוע או שאינם אתיים מסיבות שונות. במקרים בהם לא נמצאו ראיות מדעיות תומכות, מובאות המלצות המקובלות על סמך נסיון ארוך שנים. 

המדריך המובא כאן מחליף את המדריך הקודם של משרד הבריאות וההסתדרות הרפואית בנושא הזנת התינוק, שהתבסס בעיקרו על ההמלצות הקנדיות להזנת התינוק , תוך התאמה לישראל. בעדכון הנוכחי (2008) השתתף פורום שכלל את נציגי משרד הבריאות, וועדת התזונה של איגוד רופאי הילדים, (רופאי ילדים, מומחים בנאונטולוגיה ובגסטרואנטרולוגיה ותזונה), ושירותי בריאות כללית. 
הערה: לאורך התדריך השימוש בלשון זכר (תינוק) מכוון לשני המינים (תינוק ותינוקת). 

חברי הוועדה (עפ"י סדר א"ב):
גב' עינת אופיר (מרכזת הוועדה)
גב' חוה אלטמן
פרופ' יורם בויאנובר
פרופ' דוד ברנסקי
ד"ר אילן דלאל
פרופ' צבי וייצמן
גב' יוספה כחל (מרכזת הוועדה)
פרופ' פרנסיס מימוני
גב' אירית פורז
ד"ר ליסה רובין
ד"ר אריה ריסקין
ד"ר זיוה שטל (ראש הוועדה מטעם משרד הבריאות)
פרופ' רענן שמיר (ראש הוועדה מטעם איגוד רופאי הילדים)

מושגים 
הנקה בלעדית ((exclusive breastfeeding– הזנה בחלב אם בלבד, ללא כל תוספת של נוזלים כלשהם או מזון אחר, פרט לתוספי ויטמינים ומינרלים.
הנקה שליטה (predominant or full breastfeeding)– הזנה בחלב אם כמקור מזון עיקרי, תוספי תזונה וטעימות מזון בכמות קטנה. סוג הזנה זה מתאים לגילאים 17-26 שבועות (4-6 חודשים).
הזנה משלימה ((complementary feeding – הזנה בחלב אם בתוספת מזון משלים לחלב אם. סוג הזנה זה מתאים לגיל 26 (6 חודשים) שבועות ומעלה. 
מזון משלים ((complementary food- כל סוגי המזון המוצק והנוזלי שאינו חלב אם, תמ"ל או תמ"ל המשך. 
תרכובות מזון לתינוק (תמ"ל) - מוצר מזון הנועד לשמש כמקור תזונה לתינוקות ופעוטות, במקום חלב אם באופן מלא או חלקי (infant formula; follow-on formula). עם זאת, אין התמ"ל מהווה תחליף, במלוא המובן האיכותי, לחלב אם.
הזנה תחליפית (replacement feeding) –הזנת תינוק שאינו ניזון כלל מחלב אם במזון כולי המספק את כל רכיבי התזונה להם הוא זקוק. (תמ"ל).
חשיפה למזון משלים (introduction of complementary food) – מתן כמויות קטנות של מזון משלים לתינוק, במטרה לאפשר לו להכיר מגוון טעמים ומרקמים חדשים, ולאפשר למערכת החיסונית "היכרות" עם מגוון חומרים או מרכיבים חדשים המצויים במזון. בתקופת החשיפה למזון משלים תינתנה לתינוק כמויות קטנות ועיקר המזון יהיה חלב אם (הנקה שליטה). בסביבות גיל 6 (26 שבועות) חודשים ניתן להגיע לארוחה מלאה המורכבת ממזון משלים בלבד.

1. הנקה

1.1. המלצות:
1.1.1. הנקה בלעדית או שליטה רצויה עד סביבות גיל 6 חודשים, והמשך הנקה בתוספת מזון משלים לחלב אם עד גיל שנה ואף יותר מכך, כל עוד ההנקה מתאימה לאם או לתינוק.
1.1.2. מומלץ כי כל התינוקות יתחילו בהזנה משלימה בסביבות השבוע ה-26 לחיי התינוק (6 חודשים). החשיפה למזון משלים לחלב אם לא תתבצע לפני השבוע ה- 17 לחיים (4 חודשים).
1.1.3. הזנה בתרכובות מזון לתינוקות במקום הנקה במקרים בהם הנקה אינה מומלצת: אמהות נשאיות HIV, חולות בשחפת פעילה, או מטופלות בתרופות בעלות התוויות נגד להנקה. במקרים הנ"ל יש ליידע את ההורים על הצורך בהזנה בתרכובות מזון לתינוקות.

ארגון הבריאות העולמי (אב"ע - WHO), המכוון את המלצותיו למדינות מתפתחות ומפותחות, ממליץ על הנקה בלעדית למשך ששת החודשים הראשונים לחיים והמשך ההנקה בתוספת מזון משלים עד גיל שנתיים או יותר . אב"ע מדגיש את חשיבות ההנקה הבלעדית למשך 6 חודשים במדינות מתפתחות, היות וההנקה הינה מצילת חיים במקרים רבים . לעומת זאת, במדינות מפותחות, היתרונות הבריאותיים של ההנקה הבלעדית בין הגילאים 4 ל-6 חודשים אינם חד משמעיים, אך גם לא נצפתה גדילה איטית יותר בתינוקות שינקו בלעדית 6 חודשים, בהשוואה ל – 3 עד 4 חודשים .
מטה אנליזות שנערכו לאחרונה על השפעות ההנקה על בריאות תינוקות ואמהות במדינות מפותחות בטווח הקצר והארוך הצביעו על כך, שהנקה מקטינה את השכיחות של התופעות הבאות:
• דלקת אוזן תיכונה בתינוקות
• זיהומים במערכת העיכול
• זיהומים חמורים במערכת הנשימה התחתונה (הדורשים אשפוז)
• NEC בפגים
• האטה בהתפתחות אינטלקטואלית ומוטורית
• השמנה בילדים
• יתר לחץ דם בגיל מבוגר
• סרטן השד באמהות
• אטופיק דרמטיטיס
• אסתמה בילדים צעירים

בהקשר לאטופיק דרמטיטיס ואסטמה: בעבודות שנעשו על תינוקות בסיכון גבוה לפתח אלרגיות (לפחות קרוב משפחה אחד מדרגה ראשונה עם אטופיה) קיימות עדויות לכך שהנקה בלעדית למשך 3 חודשים לפחות מגנה בפני תופעה של צפצופים (wheezing) בשנתיים הראשונות לחיים. אין מספיק הוכחות לכך, שההנקה מגנה בפני התפתחות אסטמה מעבר לגיל 6 שנים. בנוסף, הנקה בלעדית למשך 4 חודשים בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלב פרה מפחיתה את היארעות אטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות לחיים . אין מספיק מידע על האפקט "המגן" של הנקה בלעדית בהמשך החיים.

אנשי הצוות הרפואי העובדים עם אמהות ותינוקות (רופאים, אחיות, דיאטניות) צריכים לעודד את ההנקה על ידי הדרכה על עקרונות ההנקה ויישומה לפני הלידה ולאחריה. העקרונות הם:
• התחלת הנקה מיד לאחר הלידה
• הנקה לפי דרישת התינוק
• עידוד השהייה בתנאי ביות בבתי היולדות (rooming in)
• הימנעות ממתן תמ"ל או נוזלים לתינוק היונק
• הימנעות ממתן מוצץ לתינוק עד להתבססות ההנקה
• המשך ההנקה עם החזרה לעבודה ואפשרות לשימוש במשאבות לשאיבת חלב
• עקרונות לשאיבת חלב אם ואחסונו
• הכרת דפוסי הגדילה של תינוק יונק (השונים מאלו של תינוק המקבל תמ"ל).
• עידוד נשים מעשנות להימנע מעישון או לפחות להפחית בכמות העישון. יחד עם זאת, אלה שממשיכות לעשן עדיין רצוי כי יבחרו בהנקה.
• התאמת הטיפול התרופתי לאם מיניקה.

2. תוספי תזונה

2.1. המלצות:
2.1.1. מתן תוסף ויטמין D3 לכל תינוק (יונק ושאינו יונק) החל מהלידה ועד תום החודש השנים עשר לחיים. המינון היומי המומלץ הינו: 400 יחידות בינלאומיות של ויטמין D3 מידי יום.
2.1.2. מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השניים עשר לחייו. מינון התוסף יהיה: 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השניים עשר. כל זה ללא קשר לרמת ההמוגלובין שבדם התינוק ולרמות הברזל בתפריטו (מניעה ראשונית של חסר ברזל).

2.2. תוסף ויטמין D:
תינוקות יונקים: תת-אוכלוסיות מסוימות בישראל אינן חושפות את עורן לשמש (למשל נשים חרדיות, נשים בדואיות). בנוסף, נשים רבות מקיימות את המלצת משרד הבריאות ומגינות על עורן בפני שמש. לקבוצות אלה עשוי להיות מחסור בוויטמין D בגופן. כתוצאה מכך תהיה השפעה גם על רמות הוויטמין אצל התינוק.
תינוקות הניזונים מתמ"ל: למרות שבתמ"ל מצוי וויטמין D , הכמות שמקבל התינוק תלויה בנפח התמ"ל שהוא אוכל. במחקרים שנעשו על תינוקות שקיבלו תמ"ל נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D בדם.
מאחר ולא ניתן לזהות את כל התינוקות הנמצאים בסיכון למחסורים בויטמין זה ומאחר ואין סיכון בתוספת שלו ברמות המומלצות ע"י משרד הבריאות עפ"י ה- ) DRI's400 יחידות) , ממליצים שירותי בריאות הציבור לתת לכל תינוק 400 יחידות בינלאומיות של ויטמיןD3 מידי יום החל מהלידה ועד גיל שנה .

2.3. תוסף ויטמין A:
בעבר מקובל היה לתת לתינוקות בישראל שילוב של ויטמין A+D. ועדה מקצועית של משרד הבריאות, אשר דנה בהמלצות אלה הגיעה למסקנה שרוב התינוקות בישראל מקבלים מספיק ויטמין A בתזונתם, בין אם הם יונקים או בין אם מקבלים תמ"ל. על כן הוחלט לבטל את ההנחיה למתן ויטמין A. עם זאת, באוכלוסיות בהן נמצא חסר שכיח בוויטמין זה, כמו המגזר הבדואי בנגב, ניתן לשקול מתן תוספת זו ע"י הרופא המטפל, במיוחד כשמדובר בילדים עם שכיחות גבוהה יחסית של מחלות זיהומיות חוזרות.

2.4. תוסף ברזל:
ראה פירוט בפרק על אנמיה.

3. תרכובות מזון לתינוק (תמ"ל)

3.1. המלצה:
3.1.1. תמ"ל יינתנו לתינוקות המקבלים הנקה חלקית או שאינם יונקים כלל עד גיל שנה. יש לבחור בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשרים בברזל, פרט למקרים בהם קיימת התוויה רפואית לסוגי תמ"ל אחרים.

תמ"ל על בסיס חלב פרה מהווים את המוצר הסטנדרטי להזנת תינוקות בשלים, ללא היסטוריה של אלרגיה במשפחה. יש להזין תינוקות בתמ"ל על בסיס חלב פרה מועשר בברזל עד שיגיע התינוק לגיל שנה ויאכל מגוון רחב של מזונות עשירים בברזל. מומלץ למשפחות דתיות להעדיף תמ"ל על בסיס חלב פרה, הנושא הכשר של הרב המקובל עליהם. בגיל שנה אפשר להחליף את התמ"ל בחלב פרה מפוסטר,

3.2. סוגי תמ"ל אחרים:
3.2.1. תמ"ל על בסיס סויה:
תמ"ל על בסיס חלבון סויה שונה מתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה מבחינות רבות, למשל: מקור החלבון, סוג הפחמימות, הרכב חומצות האמינו, תכולת הפיטואסטרוגנים,. הוא לא נמצא יעיל בהפחתת שכיחות מחלות אטופיות אצל תינוקות בסיכון גבוה, אך הוא יכול לשמש תחליף הולם לחלק מהתינוקות, הסובלים מאלרגיה לחלב פרה (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). חשוב להדגיש את הצורך בייעוץ רפואי מתאים לפני החלטה על שינוי סוג התמ"ל לתינוק .
תמ"ל על בסיס סויה יכול להתאים לתינוקות עם גלקטוזמיה, אי סבילות מולדת ללקטוז (נדיר מאד) ולתינוקות ממשפחות המעדיפות להימנע ממזון מן החי (טבעונים, צמחונים) .
קיימות משפחות דתיות הבוחרות לתת תמ"ל על בסיס סויה מטעמי כשרות. מומלץ להדריך משפחות אלו להעדיף תמ"ל על בסיס חלב פרה, הנושא הכשר של הרב המקובל עליהם.
3.2.2. תמ"ל על בסיס הידרוליזאט של חלבון:
תמ"ל זה מיועד בעיקר לתינוקות וילדים הסובלים מאלרגיה צולבת הן לחלב פרה והן לחלבון הסויה (ראה פרק בנושא אלרגיות למזון). בספרות ישנם דיווחים נדירים על מקרים של תגובה אלרגית לתמ"ל זה.
השימוש בתמ"ל זה יעשה בהמלצת רופא בלבד.
3.2.3. תמ"ל על בסיס חומצות אמינו חופשיות [Free Amino acids}:
תמ"ל זה מכיל תערובת של כל חומצות האמינו בצורתן המולקולארית, כמקור החלבון. הוא מיועד לתינוקות וילדים עם מחלות מעיים ספציפיות, וכן לחלק קטן מהתינוקות הסובלים מאלרגיה צולבת לחלב פרה ולסויה (ראה פרק על אלרגיות למזון).
השימוש בתמ"ל זה יעשה בהמלצת רופא בלבד.

הנחיות להכנה בטוחה של תמ"ל – ראה בהמשך.

4. אנמיה מחוסר ברזל
4.1. המלצות:
4.1.1. עידוד הנקה בלעדית לפחות עד שבוע 17 (4 חודשים).
4.1.2. בחירת תמ"ל מועשרים בברזל לתינוקות שאינם יונקים, או יונקים חלקית.
4.1.3. תוספת מזון משלים עשיר בברזל ודייסות מועשרות בברזל לתפריט התינוק .
4.1.4. חשוב להמשיך ולהזין במזונות מועשרים ועשירים בברזל מעל גיל שנה לצורך אספקת ברזל.
4.1.5. דחיית הוספת חלב פרה ניגר לתפריט התינוק עד גיל שנה.
4.1.6. מתן תוסף ברזל לכל תינוק מתום החודש הרביעי עד תום החודש השניים עשר לחייו. מינון התוסף יהיה: 7.5 מ"ג ליממה עד תום החודש השישי ו-15 מ"ג ליממה מתחילת החודש השביעי ועד תום החודש השניים עשר. כל זה ללא קשר לרמת ההמוגלובין שבדם התינוק ולרמות הברזל בתפריטו (מניעה ראשונית של חסר ברזל).
4.1.7. ביצוע סקירה של רמת ההמוגלובין לכל התינוקות בגיל שנה (מניעה שניונית של חסר ברזל) .
4.1.8. הגבלת שתייה של תה מכל סוג בתינוקות כדי למנוע הפרעה בספיגת הברזל.

אנמיה מחוסר בברזל מהווה גורם סיכון להאטה בהתפתחות ותפקוד קוגניטיבי ירוד בתינוקות. מחסור בברזל שכיח בקרב תינוקות ופעוטות בגילאים שישה עד עשרים וארבעה חודשים. תופעה זו שכיחה כנראה גם
בישראל .
קיימת עדיפות למניעה ראשונית של מחסור בברזל על גבי הטיפול באנמיה מחוסר ברזל.
במדינות מפותחות , כגון ארה"ב וקנדה, לא מקובל לתת תוסף ברזל מניעתי לתינוקות. בישראל, הרגלי האכילה וצריכת הברזל ממזון בתינוקות ופעוטות שונים מארצות מפותחות אחרות מהסיבות הבאות:
• הכשרה של מוצרי בשר, המפחיתה באופן משמעותי את כמות הברזל.
• הזנת תינוקות ופעוטות במזון צמחוני (מבוסס על קטניות ודגנים) בחלק ממעונות היום לילדים.
• הרגלי אכילה המתבססים בעיקרם על מזונות דלים בברזל, כגון עוף וקטניות .
• שמירה על כשרות המפחיתה את תדירות השימוש בבשר בתפריט, בשל הצורך להפריד בין חלב ובשר.
בשל הסיבות הנ"ל לא ניתן לוותר בשלב זה על ההמלצה למתן תוסף ברזל לתינוקות. כמו כן בשל סיבה זו מומלצת דחיית הוספת חלב ומוצריו לתפריט התינוק (ראה טבלה נספח 1) .

5. נוזלים בהזנת תינוקות

5.1. המלצות:
5.1.1. מי שתייה של תינוקות, וכן מים המשמשים להכנת תמ"ל ומזונות אחרים לתינוקות חייבים להיות בטוחים. עד גיל שנה יש להרתיח לפחות למשך שתי דקות את כל סוגי המים, כולל מים מינרלים, מים מבוקבקים, מים במיכלים, מי ברז ומים ממתקני טיהור ביתיים, ולקרר לפני השימוש.
5.1.2. מומלץ השימוש במי ברז, המכילים תוספת של המינרל פלואוריד (החיוני לבריאות השיניים), כשתייה וכבסיס להכנת תמ"ל.
5.1.3. תינוקות בריאים, הניזונים מחלב אם או תמ"ל בלבד, אינם זקוקים לתוספת מים או נוזלים אחרים. המעבר למזון מוצק מצריך השלמת נוזלים.
5.1.4. נוזלים אחרים, כגון מיצי פירות, משקאות ממותקים בסוכר או ממתיקים מלאכותיים, תה מסוגים שונים, תערובות צמחים ומשקאות המכילים קפאין (כגון קולה, קפה, קקאו, תה) אינם מומלצים.

5.2. מי ברז: מי השתייה בישראל מופלרים ברב אזורי הארץ. מים מבוקבקים, מים מינרלים ומים שעברו סינון באמצעות מסננים המכילים פחמן פעיל עלולים להכיל כמויות פלואוריד נמוכות מהדרוש.
מערכות מי השתייה נמצאות תחת פיקוח שגרתי כדי להבטיח שאיכותם הכימית והמיקרוביאלית עומדת בתקן (לפי תקנות בריאות העם "איכותם התברואית של מי שתייה", תשל"ד 1974). בהכנת תמ"ל ומזונות אחרים לתינוקות, או במתן מי שתייה לתינוקות, יש להשתמש במים מברז המים הקרים בלבד. מים מברז המים החמים עלולים להכיל מתכות ופתלאתים, הנודדים מהצנרת והדוודים למים. מומלץ לתת למים לזרום בחופשיות כשתי דקות בכל בוקר כדי לשטוף את הצנרת מרכיבים הנוטים להצטבר בצינורות המים במשך הלילה. כל סוגי המים, כולל מים מינרלים המשווקים בבקבוקים אינם מעוקרים.
מטהרי מים ביתיים: שימוש בציוד ביתי לטיהור מים אינו משולל סיכונים (לדוגמא קיימים מרככי מים המגדילים את תכולת הנתרן במים או מסננים לא מתוחזקים, העלולים לזהם את המים בחיידקים). מומלץ לכן לפנות למכון התקנים כדי לוודא אם הציוד הביתי לטיהור מים מתאים ובטוח ועומד בדרישות תקן ישראלי 1505 (יולי 1998) .

5.3. נוזלים אחרים:
5.3.1. משקאות ממותקים בסוכר (תה על בסיס אבקה או גרגירים להכנת תה לתינוקות או רגיל, מיצי פירות, מיצים ומשקאות מוגזים) אינם מומלצים בשל תכולת הסוכר הגבוהה שבהם, והמחסור ברכיבי תזונה אחרים. צריכת משקאות אלה, יכולה להגביר את הסיכון לעששת שיניים ותסמונת "עששת הבקבוק" ולהפחית צריכת רכיבי תזונה החיוניים לגדילה והתפתחות.
5.3.2. תה צמחים: במשקאות על בסיס צמחים קיימים חומרים בעלי פעילות פרמקולוגית. בשל משקלם הקטן, תינוקות פגיעים יותר ממבוגרים לפעילות פרמקולוגית של חלק מן המרכיבים המצויים בתה הצמחים.
מאחר ואין מידע מלא לגבי הבטיחות בשימוש בתרכובות, תערובות וחליטות צמחים, יש להימנע מהשימוש בהם במהלך ההיריון, ההנקה ושנות החיים הראשונות .

6. מעבר למזונות משלימים (Complementary Foods)
מזון משלים מוגדר במדריך זה ככל סוגי המזון המוצק והנוזלי שאינו חלב אם, תמ"ל או תמ"ל המשך.

6.1. המלצות:
6.1.1. החשיפה למזון משלים לחלב אם, בצורה של טעימות מזון: מומלץ כי כל התינוקות יתחילו בהזנה משלימה בסביבות השבוע ה-26 לחיי התינוק (6 חודשים). אין לחשוף התינוק לטעימות מזון משלים לפני השבוע ה-17 לחייו (4 חודשים)
6.1.2. בין גיל 17 ל-26 שבועות, עיקר תזונת התינוק יתבסס על חלב אם (הנקה שליטה) או תמ"ל. החשיפה לטעימות מזון בתקופה זו תעשה בכמויות קטנות.
6.1.3. קיימים מספר מזונות שמומלץ לדחות את הכנסתם לתפריט התינוק, לפי הפירוט הבא:
6.1.3.1. חלב פרה או חלב ממקור בעל חיים אחר כמקור שתייה עקרי– מגיל שנה.
6.1.3.2. מוצרי חלב ניגר (לבן, אשל, יוגורט, מעדני חלב, ריויון ועוד) וגבינות –מתום החודש התשיעי לחיי התינוק.
6.1.3.3. דבש –מגיל שנה .
6.1.4. משקה ("חלב") על בסיס צמחי –כמו סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבון סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
6.1.5. כדי למנוע מחסור בברזל, מומלץ להגיש לתינוק מזונות עשירים ומועשרים בברזל. (ראה טבלה נספח 1)
6.1.6. יש להימנע ממאכלים מסוכנים, העלולים לגרום לחנק בילדים מתחת לגיל חמש שנים, כגון פירות וירקות קשים, ענבים, נקניקיות, סוכריות, פיצוחים, דגים עם עצמות (אלא אם מצמצמים את הסכנה הנשקפת מהם ע"י חיתוך לחתיכות קטנות, ריסוק, גירוד, טחינה בהתאמה). להרחבה בנושא ראה הנחיות ארגון "בטרם"
6.1.7. יש לעודד אכילה ביחד עם שאר בני המשפחה סביב השולחן. כלי האכילה בתקופה זו הנם יד התינוק (נקייה), כף, כוס וצלחת.

6.2. הגיל המתאים להגשת מזונות משלימים: הכנסה מדורגת של מזונות משלימים לתפריט התינוק נחוצה למטרות תזונתיות והתפתחותיות ומאפשרת את המעבר ממזון נוזלי למוצק. לאחר גיל 6 חודשים, הזנה בלעדית בחלב אם אינה ממלאה את כל צרכי התינוק ברכיבי תזונה. בנוסף, מפתחים התינוקות בהדרגה את יכולת הלעיסה שלהם ומראים התעניינות גוברת במזונות שונים. העדויות מראות שבהכנסת מזונות מוצקים לפני גיל 17 שבועות, או אחרי סביבות גיל 26 שבועות יש יותר סיכונים מתועלת. הצגה מוקדמת מידי של "מזונות משלימים" עלולה להשביע את רעב התינוק ולהקטין את משך ותדירות ההנקה, אשר יפגע בייצור החלב על ידי האם. מצד שני, סכנות פוטנציאליות של גמילה מאוחרת הנן עיכוב בגדילה, חסרים תזונתיים (ברזל, אבץ ויטמין (D והתפתחות בעיות אכילה, למשל העדפת מזונות נוזליים וסירוב להתקדם למזונות במרקם מוצק יותר.

6.3. קיימים מספר תנאים מוטוריים ותחושתיים המראים על מוכנות התינוק לשינויי מרקם המזון (ממרקם נוזלי למרקם מחיתי ולמוצקים) והם:
6.3.1. שליטה טובה בראש ובגו, התומכים במיומנויות האכילה.
6.3.2. קואורדינציה/מיומנות בליעה שתמנע שיאוף ( aspiration )
6.3.3. גרויי פה (ידי התינוק וצעצועים) - הכנה בסיסית.
6.3.4. העלמות רפלקס דחיקת הלשון (רפלקס בו הלשון דוחפת כל חפץ שממוקם בין השפתיים)- בסביבות גיל 4-5 חודשים.
חלק מהפרמטרים קשורים ונלמדים בתהליך החשיפה למזון ולכן מומלץ שהתהליך יתבצע בקצב איטי ולאורך זמן.

6.4. מזונות ראשונים המתאימים לטעימות מזון: בתקופת המעבר למזונות מוצקים, חשוב שהתינוק ימשיך לקבל כמות מספקת של חלב עשיר ברכיבי תזונה (חלב אם או תמ"ל) ובמקביל ייחשף לכמויות קטנות של מזונות (1-2 כפיות קטנות) עד פעמיים ביממה, טיפה על קצה הלשון ללא מגע כפית ( לצורך חשיפה). מטרת הטעימות לאפשר לתינוק חשיפה והיכרות עם מגוון סוגי מזון, ולא להחליף ארוחה של חלב אם. מומלץ להתחיל במזונות עשירים ומועשרים בברזל. מזונות כמו: בשר בקר, הודו ועוף, דגים, קטניות, "דגניים לתינוקות" מועשרים בברזל, ירקות ופירות מומלצים כמאכלים ראשונים (ראה טבלה בנספח מס' 1). השימוש במאכלים יחידים מקל על מציאת הסיבה לתגובה של אי סבילות למזון, אם תתרחש. בנוסף, קיימת חשיבות להפרדה בין המאכלים על מנת להרגיל את התינוק לטעמים ומרקמים שונים.

6.5. חלב פרה – ההמלצות לגבי גיל החשיפה לחלב פרה משתנות בין הארצות השונות. ברוב הארצות ההמלצה הינה לחכות עד גיל 12 חודשים, אולם בחלקן 9-10 חודשים. הסיבה העיקרית לדחייה הינה מניעת אנמיה, משום שחלב פרה מהווה מקור דל לברזל. בשל שיעורי האנמיה הגבוהים בישראל, אנו ממליצים לדחות עד גיל שנה הוספת חלב פרה לתפריט. מאותה סיבה, חלב פרה כמקור שתייה עקרי אינו מומלץ לפני גיל שנה. ניתן להוסיף כמות קטנה של חלב כחלק ממאכלים מורכבים (פשטידות, לביבות, מרקים, רטבים)

6.6. מוצרי חלב – הוועדה האירופאית לא סיפקה המלצות ספציפיות לגבי גיל הוספת מוצרי חלב לתפריט. מאכלים אלה, כמו גבינה ויוגורט מהווים מקור דל לברזל. בשל השכיחות הגבוהה של אנמיה בישראל, חשוב תחילה להרגיל תינוקות לאכילת מקורות עשירים בברזל כגון בשר, עוף, הודו, פירות וירקות. על כן אנו ממליצים על דחיית הוספת מוצרי חלב לתפריט לגיל 9 חודשים, לאחר ביסוס תפריט עשיר בברזל.

6.7. משקאות על בסיס סויה (שאינו תמ"ל) , אורז, שקדים ושומשום –משקאות אלה, בשל רמת החלבון הנמוכה וערכו הביולוגי הנמוך, אינם מספקים את הצרכים התזונתיים של תינוקות, ועל כן אינם מומלצים ואינם מתאימים להזנת התינוק במקום חלב אם או תמ"ל.

6.8. חלב עיזים: חלב זה חסר בחומצה פולית וויטמין D ועל כן אינו מומלץ כלל להזנת התינוק במקום חלב אם או תמ"ל. אין הוכחות לכך, שחלב עיזים מפחית התפתחות מחלות אלרגיות בתינוקות בסיכון גבוה. תינוקות האלרגיים לחלב פרה יהיו במקרים רבים גם אלרגיים לחלב עיזים, ולכן יש לאסור שימוש בחלב זה במקרים של אלרגיה לחלב פרה.

7. תפריט בשנה השנייה לחיים:

7.1. המלצות:
7.1.1. החל מגיל שנה, מומלץ שהתינוק יאכל מגוון מזונות מכל קבוצות המזון על פי פירמידת המזון הישראלית .
7.1.2. יש לספק מזונות תוך התחשבות בערכי תרבות וההרגלים הקולינאריים של המשפחה.
7.1.3. במשך השנתיים הראשונות לחיים לא מומלצת הגבלת שומן או כולסטרול בתפריט התינוק מחשש לפגיעה בגדילה ובהתפתחות, עקב הפחתה בצריכת האנרגיה וחומצות השומן החיוניות.
7.1.4. ניתן להוסיף חלב פרה מפוסטר 3% לתפריט התינוק מגיל שנה.

לקראת סוף השנה הראשונה לחיי התינוק רצוי להגביר בהדרגה את המעבר למאכלים מוצקים יותר, "אוכל אצבעות" (מזון בגודל ומרקם הניתן לתפיסה באצבעות התינוק, כמו קרום של לחם, טוסט יבש, חתיכות של ירקות ופירות מבושלים רכים, פירות רכים בשלים, כמו בננות, אבוקדו, בשר ועוף מבושלים וקוביות גבינה), ומזונות מתפריט המשפחה, הנאכלים יחד עם כל בני המשפחה. בגיל זה מוכן התינוק ללעוס והוא זקוק למרקם גס יותר במזונותיו.
בתקופה זו רוב התינוקות מוכנים מבחינה התפתחותית לאכול לבד ויש לעודדם לעשות זאת. התנהגויות אכילה חשובות בתקופה זו כוללות נטילת מזון מתוך כף, לעיסה, האכלה עצמית באצבעות או כף, ושתייה עצמאית מכוס. עד גיל שנה רצוי שהתינוק יאכל מגוון מזונות מכל קבוצות המזון, על פי "פירמידת המזון הישראלית לתזונה נבונה" (המחלקה לתזונה, משרד הבריאות).
חשוב לציין כי השכיחות של תסמינים במערכת הנשימה (צפצופים, נזלת, ליחה) כביטוי יחיד של אלרגיה למזון נדירה, ולכן ברוב המקרים אין הצדקה אובייקטיבית להמלצה על הסרת מוצרי מזון שונים (בעיקר חלב ומוצריו) מתפריטו של ילד הסובל מנזלת כרונית, רגישות יתר של דרכי הנשימה, אסטמה, או דלקות אוזניים חוזרות.
הכמות המיטבית של שומן בתזונה תלויה בשלבי ההתפתחות של התינוק ובדרישות האנרגטיות שלו. צרכי האנרגיה ורכיבי התזונה השונים גבוהים במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים. הגבלת כמות השומן בדיאטה עלולה לגרום להפחתה של צריכת השומן וחומצות השומן החיוניות, ולכן אינה מומלצת.

8. נושאים נוספים בתזונת תינוקות

8.1. אלרגיות למזון
8.1.1. המלצות
8.1.1.1. אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (חלב, ביצים, בוטנים, אגוזים, דגים) מתפריטן של נשים הרות. הגבלות אלה נמצאו כלא יעילות בהפחתת האטופיה אצל תינוקות.
8.1.1.2. בתינוקות ממשפחות אטופיות, רצויה הנקה בלעדית למשך 4 חודשים לפחות בשל הפחתת הסיכון לאטופיק דרמטיטיס ואלרגיה לחלב פרה בשנתיים הראשונות.
8.1.1.3. אין לתת לתינוקות ממשפחות אטופיות תמ"ל על בסיס סויה במטרה למנוע אלרגיות, היות שלא הוכח כיעיל בהגנה מפני אלרגיה.
8.1.1.4. יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא הילדים לגבי הזנה בתמ"ל היפו-אלרגני (הידרוליזאט של חלבון חלב פרה) לתינוקות בסיכון גבוה למחלות אטופיות, אשר אינם יונקים.
8.1.1.5. אין להוציא מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה מתפריטן של נשים מיניקות. במקרים נדירים של אלרגיה לחלב פרה אצל התינוק היונק בלעדית, הוצאת חלב פרה מתפריט האם המיניקה נמצאה כיעילה.
8.1.1.6. ניתן להוסיף מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו בוטנים, ביצים, דגים ושומשום), כמובן במרקם המתאים (מרוסק / טחון) לתפריט התינוק בין הגילאים 17-26 שבועות.
8.1.1.7. רצוי לחשוף את התינוק למזון מכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, עדיף בשילוב הנקה .

שכיחות האלרגיה למזון בקרב תינוקות וילדים מוערכת ב 2%- 8%. השכיחות יורדת עם הגיל ובמבוגרים הדיווחים נעים בין 1% עד 2% מהאוכלוסייה. כנראה שהשכיחות הגבוהה של אלרגיה למזון בילדים קשורה בגורמים שונים כגון: חוסר בשלות של מערכת החיסון הכללית והמקומית, וחוסר בשלות של מערכת העיכול, הגורמת לחדירות גבוהה של אלרגנים דרך רירית המעי.
חשוב להבדיל בין תגובה אלרגית אימונולוגית לבין מקרים אחרים של תגובה למזון (כגון אי סבילות ללקטוז, או תגובות לטוקסינים, הגורמים לזיהום במערכת העיכול ומופרשים מחיידקים המצויים במזון כמו שיגלה, סלמונלה), שאינה קשורה במערכת החיסון אך גורמת לתסמינים דומים.

8.2. התגובה האלרגית למזון מתחלקת לשני סוגים עיקריים:
8.2.1. תגובה מיידית, המתווכת ע"י נוגדנים מטיפוס IgE. התסמינים מופיעים תוך דקות עד שעתיים לאחר אכילת המזון. התמונה הקלינית יכולה להתבטא בתסמינים עוריים כגון פריחה או בצקות, תסמינים של מערכת העיכול כמו הקאות ושלשולים, או תסמינים נשימתיים כמו שיעול, צפצופים ונזלת. תסמינים חמורים יותר כוללים אנפילקסיס, שוק קרדיווסקולרי, ובמקרים חמורים אף מוות.
8.2.2. תגובה מאוחרת שאינה מתווכת ע"י נוגדני .(Non-IgE) IgE התגובה מופיעה שעות עד ימים אחרי החשיפה למזון האלרגני – בד"כ חלב פרה או סויה. התגובה מוגבלת למערכת העיכול בלבד. התופעות כוללות בחילות, פליטות מרובות, הקאות, שלשולים, יציאות דמיות, חוסר תיאבון, תת ספיגה וחוסר עליה במשקל. ידוע על מקרים נדירים שתינוקות יונקים בלעדית פיתחו סימנים דומים, בשל מעבר אלרגנים של חלב פרה בחלב האם. בד"כ התופעות חולפות לאחר שהאם המיניקה מפסיקה לצרוך מוצרי חלב.

כל מזון יכול לגרום לתגובה אלרגית אך מספר אלרגנים מצומצם גורם לכ- 95% מהאלרגיות למזון בילדים: חלב פרה וחלב יונקים אחרים, ביצים, בוטנים, אגוזים, שומשום ודגים. קיימים גם מקרים ספורים של אלרגיה לסויה, דגנים, כוסמת ופירות טרופיים כמו קיווי ומנגו. חשוב להדגיש כי מקרי אלרגיה ליותר מ 2-3 מזונות הינם נדירים. במקרים אלה יש צורך בייעוץ של איש מקצוע מתאים (רופא ילדים, דיאטנית ילדים) כדי למנוע חסרים תזונתיים. רוב האלרגיות לביצים, חלב פרה, סויה וחיטה חולפות עד גיל שלוש שנים (פרט למקרים של צליאק). לעומת זאת אלרגיות לבוטנים, שומשום, אגוזים, דגים ופירות ים נוטות לרוב להישאר לכל החיים.
אבחנה של אלרגיה למזון דורשת אנמנזה רפואית מדוקדקת, בדיקה גופנית ולפי הצורך בדיקות הכוללות תבחיני עור או בדיקת דם ספציפית להוכחת קיום נוגדני IGE ספציפיים למזון החשוד. לעיתים יש צורך גם בביצוע מבחן תגר עם המזון החשוד.

8.3. תינוקות אלרגים לחלבון חלב פרה: אלרגיה לחלבון חלב פרה היא האלרגיה השכיחה ביותר בקרב תינוקות. מקובל להניח ש 1%- 3% מהתינוקות סובלים מאלרגיה זאת, כאשר כמחציתם סובלים מאלרגיה מטיפוס IgE והשאר מאלרגיה מטיפוס Non-IgE, שבה התסמינים הם, כאמור, של מערכת העיכול בלבד. קיימת חשיבות רבה לנסות ולאפיין את שתי הקבוצות באופן מדויק. לתינוקות מקבוצת IgE תגובה צולבת נמוכה לסויה, ולכן רובם יוכלו לצרוך תמ"ל על בסיס סויה. האלרגיה בקרב תינוקות אלה חולפת ב-60%-70% עד גיל 3-4 שנים. לעומתם, תינוקות בקבוצת Non-IgE שבהם התגובה הצולבת עם סויה שכיחה יותר, יש להזין בתמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין, או, במקרים נדירים, תמ"ל על בסיס חומצות אמינו חופשיות עד לבירור אלרגיה לסויה. הפרוגנוזה של תינוקות אלה טובה יותר וכמעט כולם יפתחו סבילות לחלב פרה עד הגיעם לגיל שנה-שנתיים. חשוב לציין שכל קופות החולים משתתפות בהוצאה הכספית הכרוכה במתן תמ"ל על בסיס הידרוליזאט של קזאין או על בסיס חומצות אמינו חופשיות, אך יש צורך במרשם רופא. חשוב להסביר להורים שהריח הייחודי של תמ"ל אלה נובע מתהליך הפירוק של חלבון חלב הפרה, וכי תמ"ל אלה מספיקים כמזון יחיד לתינוקות עד גיל מספר חודשים לצורך התפתחות תקינה. בתמ"ל על בסיס חומצות אמינו יש להשתמש רק במקרים בהם יש דרגה גבוהה של אלרגיה, מחלות מעי שונות הגורמות לתת ספיגה קשה או במקרים שאין שיפור עם הידרוליזאט של קזאין. משפחות מסוימות נותנות לתינוקותיהן חלב עיזים במחשבה שהוא עשוי למנוע אלרגיות, אולם תינוקות אלרגיים לחלבון חלב פרה עשויים להיות אלרגיים גם לחלב עיזים.
רוב המחקרים בנושא מניעת אלרגיה נעשו בתינוקות בעלי סיכון מוגבר לפתח אלרגיות בשל היסטוריה משפחתית חיובית (אטופיה אצל הורים או אחאים).

8.4. תמ"ל לתינוקות ממשפחות אטופיות: קיימות עדויות שתוספת של תמ"ל היפואלרגני תדחה או תקטין את הופעת האטופיה בהשוואה לתמ"ל על בסיס חלבון חלב פרה. בכל מקרה כזה יש להתייעץ עם רופא המשפחה או רופא ילדים.

8.5. תוספת מזון משלים: ישנן עדויות רבות המצביעות על קיומו של "חלון הזדמנויות" צר בגיל הינקות שבו ניתן להשפיע על התפתחות אלרגיות בקרב אוכלוסייה ספציפית זאת. בעקבות כך פורסמו הנחיות חדשות של האיגודים האירופאים והאמריקאים, הנוגעות לכלל התינוקות ולא רק לתינוקות עם סיכון גבוה לאטופיה. על פי הנחיות אלה, דחייה של הוספת מזונות בעלי פוטנציאל אלרגני גבוה (כמו: בטנים, שומשום, ביצים ודגים) לאחר גיל 26 שבועות אינה עוזרת בהורדת השכיחות של מחלות אלרגיות. יתרה מכך, אין יתרון בחשיפה מאוחרת למזונות אלה ולכן ניתן להוסיפם בין גיל 17-26 שבועות. 1 (ראה פרק על מזון משלים).

8.6. מניעת מחלת צליאק (כרסת): מצטברות עדויות לכך שחשיפה לכמויות קטנות של מזון המכיל גלוטן בין גיל 4 ל-7 חודשים, בעוד התינוק יונק, מפחיתה את הסיכון להתפתחות מחלת הצליאק. נמצא כי הוספת מזון המכיל גלוטן לפני גיל 4 חודשים או אחרי גיל 7 חודשים העלתה את הסיכון לפיתוח מחלת הצליאק.

8.7. עששת:
8.7.1. המלצות
8.7.1.1. מומלץ ללמד את התינוק מוקדם ככל האפשר לשתות מכוס ולא מבקבוק.
8.7.1.2. אצל תינוקות הניזונים מבקבוק יש להימנע משימוש בו בזמן השינה, ומשימוש בבקבוקים המכילים נוזל השונה ממים.
8.7.1.3. אין להגיש לתינוק מוצצים או פטמות של בקבוקים טבולים בסוכר או בדבש.
8.7.1.4. יש להימנע ממתן ממתקים ושאר המזונות גורמי העששת (כמו: סוכריות, דגנים מצופים בסוכר, שוקולד, חטיפים, עוגות, עוגיות, מוצרי חלב ממותקים).

האטיולוגיה של עששת היא רבת משתנים. סינדרום "עששת הבקבוק המוקדמת" מתייחס למתן בקבוק משקה עם סוכר לתינוק תוך כדי שינה, או מתן מוצץ הטבול בסוכר או דבש להרגעת התינוק. הצפת שיני התינוק בנוזל המכיל סוכר, כגון חלב, מיץ פירות ומשקאות ממותקים בסוכר באופן שוטף יגרמו לשגשוג של בקטריות בפה, ומכאן לפגיעה בשיני החלב של התינוק. כשתינוק ישן, רמת הרוק בפה יורדת ולכן הסיכון לעששת שיניים עולה.

8.8. תופעות במערכת העיכול
8.8.1. קדדת (קוליק): יכולה להופיע מגיל שלושה עד ארבעה שבועות וחולפת תוך חודשים ספורים. הסיבה לקדדת עדיין אינה ידועה, אולם משערים שאין היא קשורה לסוג ההזנה . בשל העובדה ששימוש בתמ"ל סויה לא הוכח כמונע או מפחית תופעות של קדדת, לא מומלץ על ידי ה-AAP (American Academy of Pediatrics) מעבר לתמ"ל על בסיס סויה בתינוקות הסובלים מקדדת .
8.8.2. עצירות: לא קיימת הגדרה חד משמעית לעצירות בגיל הינקות. מספר היציאות הטבעי שונה מתינוק לתינוק ונע בין יציאה לאחר כל ארוחה עד יציאה פעם במספר ימים. חשוב מאד לחנך את ההורים על השונות הרבה בין תינוקות בהרגלי היציאות, על מנת למנוע חרדות מיותרות או טיפול יתר. במקרים בהם יש יציאות קשות וכואבות, יכול הדבר לרמז על בעיה רפואית. במקרים אלה יש להפנות לרופא מטפל להמשך בירור וטיפול.

8.9. תפריט צמחוני:
8.9.1. המלצות
8.9.1.1. לתינוקות להורים צמחוניים וטבעונים, שאינם מיניקים ואינם מעונינים להזין את תינוקם בתמ"ל על בסיס חלב פרה, יש להמליץ על מתן תמ"ל על בסיס חלבון סויה, מועשר בברזל במשך השנתיים הראשונות לחיים.
8.9.1.2. משקה ("חלב") על בסיס צמחי –כמו סויה, אורז, שקדים (פרט לתמ"ל על בסיס חלבון סויה), אפילו אם הוא מועשר, אינו מהווה ארוחה במקום חלב אם או תמ"ל.
8.9.1.3. ניתן לספק את הצרכים התזונתיים של התינוק והפעוט באמצעות תפריט צמחוני מתוכנן היטב על ידי דיאטנית מוסמכת.

תפריט צמחוני / טבעוני לתינוקות ופעוטות חייב להיות מתוכנן היטב על מנת להתאים לצרכיהם התזונתיים.
מומלץ להורים להתייעץ בדיאטנית על מנת להעריך את תפריט התינוק / פעוט ולבדוק האם קיים צורך בתוספי תזונה במקרה בו התפריט אינו מספקם.

9. מלח ונתרן בתזונת תינוקות
9.1. המלצה:
9.1.1. מומלץ לצמצם בתוספת מלח או אבקות מרק לתפריט תינוקות מגיל 6 חדשים ומעלה ולהימנע משימוש מופרז במזון עשיר בנתרן כגון חטיפים מלוחים.

קיימות ראיות מסוימות המצביעות על השפעת חשיפה מוקדמת לנתרן על עליה קטנה בלחץ הדם הסיסטולי בגיל מאוחר יותר . כמות הנתרן המצויה בחלב אם של תינוקות עד גיל 6 חודשים היא הכמות המספקת לשמירה על בריאות, עובדה המחזקת את ההמלצה הקיימת להנקה בלעדית עד גיל 6 חודשים.
תינוק המקבל תמ"ל על בסיס מי ברז: על פי חישוב, בליטר תמ"ל על בסיס מי ברז בישראל כמות הנתרן בתמ"ל המוכן לאכילה הנה עדיין בגבול התקין (על פי רמות נתרן ממוצעות בין 120 ל-200 ppm לליטר).
בין גיל חצי שנה לשנה מומלץ לא לעבור את כמות המלח של 1000 מ"ג ליממה (כ390- מ"ג נתרן ביממה). בשנה השנייה לחיים כמות המלח המומלצת הנה עד 2 גרם ליממה (780 מ"ג נתרן).
מזונות תורמי נתרן המוכנסים לתפריט התינוק בתקופה זו הנם: בשר, עוף, הודו (בשל תהליך ההכשרה), מוצרי חלב, לחם , דברי מאפה. על כן חשוב לצמצם בהוספת מלח או אבקות מרק, ולהימנע מחטיפים מלוחים (כגון חטיפי בוטנים ותירס) ומזון מהיר ומעובד.

10. הזנת פגים לאחר שחרור מבית החולים
10.1. המלצות:
10.1.1. ההמלצות להזנת הפג לאחר השחרור יינתנו בדרך-כלל על-ידי הפגייה, על-סמך נתוני הגדילה וההערכה התזונתית לפני השחרור (רצוי שהערכה זו תכלול גם ניסיון מתן הזנה רגילה- לא מועשרת).
10.1.2. יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר מדדי הגדילה של פגים גם לאחר שחרורם מבית החולים, לפי עקומות גדילה סטנדרטיות, והתאמת ההמלצות להזנה בחודשי החיים הראשונים בהתאם.
10.1.3. פג שאיננו זקוק להזנה מועשרת:
10.1.4. חלב אם בהנקה הינו המזון המתאים ביותר לפג העונה לקריטריונים הבאים:
• משקלו מתאים לגילו המתוקן
• מצליח לאכול "לפי דרישה" (ad libitum) לפחות 180 סמ"ק/ק"ג/יום (במידה ואיננו יונק ומקבל חלב אם מבקבוק)
• עולה היטב במשקל
• המדדים המעבדתיים שלו (בדגש על חלבונים ומינרלים) תקינים
10.1.5. פג העומד בקריטריונים אלה ואיננו יונק (או ניזון מחלב אם) יכול להיות ניזון מתמ"ל רגיל על-בסיס חלב פרה, המתאים ליילודים בשלים (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות - LC-PUFA).
10.1.6. פג שאיננו עומד בקריטריונים האלה זקוק להעשרה:
10.1.6.1. לפג הניזון מחלב אם:
• ניתן להוסיף מעשיר חלב אבקתי לחלב אם (Human Milk Fortifier, HMF)
• ניתן לשלב הנקה עם מספר ארוחות של תמ"ל המיועד לפגים לאחר השחרור מבית החולים (Post-Discharge Formula, PDF).
10.1.6.2. לפגים שאינם יונקים יש לתת תמ"ל המשך לפגים (PDF) (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויותLC-PUFA) לפחות עד גיל 6 חודשים, ובמידת הצורך אפילו עד גיל 9-12 חודשים. תכשירי תמ"ל המשך לפגים (PDF) שקיימים כיום בארץ: סימילאק ניאושור, מטרנה סנסיטיב המשך לפגים.
10.2. מתן ברזל:
10.2.1. בתינוק פג הניזון לאחר השחרור מהנקה / חלב אם לא מועשר בלבד, יש לתת תכשיר ברזל. (לפחות מנת אחזקה יומית של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, ובהתאם למעקב ספירת הדם לעלות במינון, במידת הצורך).
10.2.2. יש לשאוף לשמור ערכי המוגלובין של 11-12 מ"ג/ד"ל. במידת הצורך יש לשקול בנוסף לספירת דם גם ביצוע גם בדיקת פריטין להערכת מחסני הברזל.
10.2.3. בתינוק פג שלאחר השחרור מבית החולים ניזון משילוב של הנקה ותמ"ל, יש להתאים את מינון הברזל המומלץ ליונקים, תוך התחשבות בכמות שמקבל מהתמ"ל.
10.2.4. המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ברזל כמניעה ראשונית לכל התינוקות מגיל 4 חודשים ועד שנה, ומעקב ספירת דם בגיל שנה, חלות גם על הפגים לאחר שחרורם מבית החולים, אם כי לרוב הם נזקקים לתוספת ברזל מוקדמת יותר ובמינונים גבוהים יותר, כפי שפורט לעיל.


10.3. מתן ויטמין D3 –
10.3.1. המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ויטמין D3 מהלידה ועד גיל שנה כמניעה ראשונית לכל התינוקות, חלות גם על הפגים. בפגים המקבלים תכשיר מולטי-ויטמינים יש לוודא שמכיל גם ויטמין D, ואז אין צורך בתוספת ויטמין D נפרדת, כל זמן שמקבל את תכשיר המולטי-ויטמין.

נספח מס' 1: קוים מנחים להזנת התינוק לפי גיל (12.7.09)
מיועד לשימושם של אנשי מקצוע

1. לידה עד גיל חצי שנה

• חלב אם*
• ויטמין D3
• ברזל– מגיל 4 חודשים

טעימות מזון:

מתי? על פי מידת הבשלות המוטורית של התינוק, בטווח הגילאים בין השבוע ה-17 ל- 26 (ארבעה עד שישה חודשים). רצוי לאחר ההנקה, ולא כארוחה בפני עצמה.
כמה? כמות של 1-2 כפיות, עד פעמיים ביממה.
איך? ליקוק, מציצה מיד או אצבע, טפטוף על הלשון.
מה? מזונות לא מתועשים הנאכלים במשפחה. למשל: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דגנים, ירקות, פירות.

2. תחילת חודש שביעי עד תום חודש תשיעי

• חלב אם*
• ויטמין D3
• ברזל
• מזונות משלימים מתפריט המשפחה (כ-2 ארוחות ביממה)# למשל: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דגנים, ירקות, פירות.
• מים (מים מורתחים ומקוררים, מכל המקורות והסוגים)

# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר או מועשר בברזל.

3. תחילת חודש עשירי עד גיל שנה

• חלב אם*
• ויטמין D3
• ברזל
• מזונות משלימים מתפריט המשפחה (כ-2 ארוחות ביממה)# למשל: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דגנים, ירקות, פירות, מוצרי חלב (כגון גבינות, יוגורט, לבן).
• מים (מים מורתחים ומקוררים, מכל המקורות והסוגים)

# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר או מועשר בברזל.

4. מגיל שנה ואילך:

• חלב אם
• מזון מתפריט המשפחה#: בקר, הודו, עוף, דגים, ביצים, טחינה, קטניות, דייסות לתינוקות מועשרות בברזל, ירקות, פירות, חלב ומוצריו.
• מים
• ארוחות משפחתיות, תוך שימוש בתבלינים המקובלים במשפחה והדגשת הגבלת כמות המלח ואבקות המרק.
• דבש: עד גיל שנה אין לתת. לאחר גיל שנה אין צורך לתת. אפשר כגיוון אם מקובל במשפחה

# יש לתת לפחות ארוחה אחת המכילה מזון עשיר ו/או מועשר בברזל.
* תינוק שאינו יונק כלל, או יונק חלקית יקבל השלמה מתרכובות מזון לתינוקות על בסיס חלב פרה מועשרות בברזל.

נספח מס' 2-הכנת תרכובת מזון לתינוקות ( תמ"ל) עד גיל שנה בבית
הנקה היא התזונה המיטבית לכל התינוקות, כולל פגים, לפחות עד תום השנה הראשונה לחיים. כאשר ההנקה אינה אפשרית, או בשל בחירת האם, יש להזין את תינוקות בתרכובות מזון לתינוקות (להלן תמ"ל) על בסיס חלבון חלב פרה.
תינוקות ופעוטות בשנים הראשונות לחייהם רגישים לזיהומים שונים הנגרמים בין היתר על ידי מחוללי מחלות הנמצאים במזון. הכנה נאותה של תמ"ל, תוך הקפדה על מיהול לפי הנחיות היצרן ושמירה על כללי היגיינה נאותים, עשוייה למנוע תחלואה בקרב תינוקות הניזונים מתמ"ל.

חשוב לציין כי האבקה להכנת תמ"ל אינה מוצר סטרילי, והיא עלולה להכיל גורמי מחלות.
לכן יש להכין תמ"ל על פי סדר ההוראות המפורט להלן:

סדר ההוראות להכנת תרכובת מזון לתינוקות (תמ"ל):
שלב הוראות
1.קופסת התמ"ל ואחסונה

יש לרכוש את קופסת התמ"ל ממקום בעל רשיון עסק.
לפני השימוש הראשון בקופסת התמ"ל יש לוודא שהקופסה אינה פגומה, דולפת, חלודה או פגת תוקף. במקרה של חשד אין להשתמש בה.
יש לאחסן את קופסת התמ"ל במקום קריר ויבש כשהיא מכוסה לפי הוראות היצרן.
קופסא שנשארה זמן ממושך בחם- אין להשתמש בה
2. בקבוקים ופטמות

יש להשתמש בבקבוקים מפלסטיק או זכוכית ופטמות ללא קרעים, סדקים, שריטות ושאינם בלויים. יש להחליף ציוד פגום.
3. סביבת עבודה

הכנת התמ"ל תעשה על משטח עבודה נקי במטבח.
לפני תחילת ההכנה לרחוץ היטב את הידיים במים חמים ובסבון, לשטוף ולנגב היטב.
4.ניקוי הבקבוקים והציוד המשמש להכנת התמ"ל ניקוי הבקבוקיםיעשה לאחר כל האכלה.

לנקות היטב את הבקבוקים, הפטמות, המכסים והטבעות וכן את כל הכלים המשמשים להכנת התמ"ל באמצעות מברשות ניקוי מיוחדות ולהשתמש במים חמים ובסבון.
לשטוף היטב במים חמים. חשוב לוודא שהחורים של הפטמות פתוחים על ידי מעבר מים נקיים דרכם (ניתן לנקות במדיח בטמפרטורה של C 650). לאחר מכן יש להרתיח במשך חמש דקות רצופות בסיר כשהם מכוסים במים.
להוציא את הנ"ל מהמים הרותחים, ולייבש באויר, בתנאים המונעים זיהום. אסור לייבש על גבי מגבת מטבח! לייבש על מתקן ייבוש כשפתחי הבקבוקים כלפי מטה.
קיימת אפשרות של שימוש בסטריליזטור ביתי, השימוש בהתאם להוראות היצרן.
5.הרתחת המים המשמשים להכנת התמ"ל

יש להשתמש במי ברז קרים או מים מבוקבקים* או מים ממתקנים עם תו תקן ישראלי המתוחזקים על פי הוראות היצרן.
חובה להרתיח את כל סוגי המים במשך שתי דקות רצופות במיכל מכוסה.
יש לכסות את המיכל המשמש להרתחה ולקרר את המים לטמפרטורת החדר.
6.הטפול בכפית וכלי המדידה

 מחלק מנות יש להשתמש בכפית המדידה המצורפת על ידי היצרן בלבד ולוודא שהיא יבשה לחלוטין. אין להחזירה לקופסה לאחר השימוש. יש לרחוץ הכפית במים חמים וסבון ולייבש היטב באויר לפני שימוש חוזר.
יש לרחוץ את מחלק המנות במים חמים ובסבון ולייבש היטב באויר לפני שימוש חוזר.
7. ערבוב התמ"ל י

ש למהול את התמ"ל בהתאם להוראות היצרן.
להרכיב את הפטמה, לנער היטב ולהגיש לאחר בדיקת חום התמיסה המוכנה על גב כף היד.
8. הגשת תמ"ל
לתינוק מומלץ להגיש התמ"ל המוכן לתינוק מיד עם הכנתו. ניתן להכין מראש מנה נוספת להאכלה הבאה. מנה זו יש לשמור במקרר ובלבד שלא יעבור פרק זמן מירבי של 8 שעות מרגע הכנת התמ"ל ועד להאכלת התינוק.
פרק הזמן מרגע הגשת התמ"ל ועד לסיום ההזנה לא יעלה על שעה אחת בטמפרטורת חדר. אין להחזיר למקרר תמ"ל מוכן שחומם.
אין להשתמש בתמ"ל מוכן מעבר לזמנים ולתנאים שהוזכרו.
9. הכנה מחוץ לבית

במקרים בהם יש צורך להגיש תמ"ל לתינוק מחוץ לבית יש לדאוג למהול האבקה במים רתוחים ומקוררים מיד לפני ההגשה.
10. חימום תמ"ל

במידת הצורך, ניתן לחמם תמ"ל שהוכן בכלי עם מים חמים או במחמם בקבוקים, עד 15 דקות.
אסור לחמם תמ"ל במיקרוגל מחשש לכוויות.
אסור לשמור תמ"ל במחממי בקבוקים!
11. שאריות תמ"ל

לאחר הארוחה, יש לזרוק כל שארית שנותרה בבקבוק ולשטוף שטיפה ראשונית ולנקות את הבקבוקים כמפורט בסעיף 4.
אסור במפורש לשמור שאריות תמ"ל ולהשתמש בהן במועד מאוחר יותר!!
12. תאריך תפוגה של אבקת התמ"ל

אין להשתמש באבקת התמ"ל לאחר תאריך התפוגה המצויין על גבי האריזה.
יש לנהוג על פי הוראות היצרן לגבי תאריך התפוגה ופרק הזמן המירבי המותר לשימוש לאחר פתיחת הקופסה.
* מים מבוקבקים ירכשו אך ורק בבתי עסק למכירת מזון בעלי רשיון עסק. יש לשים לב לתוקף תאריך התפוגה ולאכסן על פי הוראות היצרן. אסור לרכוש מים מבוקבקים בתחנות דלק, בהם המים חשופים לתנאי חום וקרינת שמש.