מחלות ילדים - אנטיביוטיקה

מהי אנטיביוטיקה?
חומרים אנטיביוטיים ("אנטיביוטיקה" מלאטינית: אנטי – נגד, ביו – חיים), הינם חומרים המיוצרים ע"י אורגניזמים ("יצורים") שונים (בד"כ פטריות או חיידקים) והיכולים למנוע גדילה והתרבות של חיידקים או אף להביא להכחדתם. במינונים המתאימים יכולים חומרים אלה לשמש כאמצעי יעיל בלוחמה בזיהומים חיידקיים.

ישנם סוגים שונים של חמרים אנטיביוטיים, וזנים רבים של חיידקים. לכל חומר אנטיביוטי צורת פעולה משל עצמו, וכל חומר פועל נגד סוגים מסויימים של חיידקים, וכנגד אחרים אינו פועל ("טווח פעולה" של התרופה האנטיביוטית).

החומרים הראשונים בעלי פעילות אנטיביוטית שנתגלו היו תוצרי פעילות טבעית של אורגניזמים שונים. מהחמרים המקוריים, הטבעיים, פיתחו עם השנים נגזרות סינטטיות למחצה עם פעילות אנטיביוטית שונה, בהתאם לצורך. כיום מגוון התרופות גדול, עם יכולת טיפול במיגוון חיידקים ע"פ הצורך. למרות היות האנטיביוטיקה אחת מהצלחות הרפואה המודרנית במאה העשרים, ישנן מגבלות לטיפול האנטיביוטי. יצירת זני חיידקים עמידים בעקבות חשיפה לא מבוקרת למגוון חמרים אנטיביוטיים ונטילת תרופות אנטיביוטיות שלא לצורך הינם קשיים נפוצים הקשורים בשימוש לא מושכל בתרופות אלו. בקרב הציבור קיימת לעיתים הבנה לא מיטבית בכל הקשור בצורך (ולעיתים קרובות – שלא בצורך) בטיפול אנטיביוטי. ננסה כאן לענות על חלק מהשאלות הנפוצות הקשורות באנטיביוטיקה.

האם ישנם סוגים שונים של אנטיביוטיקה?
ישנן משפחות רבות של חומרים אנטיביוטיים, המחולקות ע"פ מקורן, צורת פעולתן ובעיקר ע"פ החיידקים כנגדן הן פעילות. לכל תרופה אנטיביוטית יש "טווח פעולה" ידוע של חיידקים כנגדם היא אמורה לעבוד. טווח זה עלול להשתנות מדי פעם בהתאם להתפתחות עמידות של חיידקים לתרופות השונות.

המפורסמת ביותר היא תרופת הפניצילין, המיוצרת ע"י פטרית Penicillum. הפניצילין ובני משפחתה (המוכרים בשמות המסחריים "רפאפן", "מוקסיפן", "אוגמנטין", "אורבנין" ועוד) פועלים ע"י גרימת הפרעה בבנית דופן החיידק. מאחר ומבנה הדופן ייחודי לחיידק ואינו קיים ביונקים, הרי שפעילות החומר היא רק כלפי החיידקים בעלי הדופן. עם השנים פיתחו חיידקים רבים עמידות כלפי מנגנון פעולת הפניצילין – הם מצליחים לייצר חלבון המפרק את החומר האנטיביוטי בזמן שהוא מגיע אל הדופן. תרופות סינתטיות חדשות יחסית מכילות מרכיבים נוספים שנועדו להתגבר על קושי זה.

התרופות האנטיביוטיות ממשפחת ה"צפלוספורינים" מיוצרות מתוצרי פטריה בשם Cephalosporium . הם מוכרים בשמות המסחריים "צפורל", "דורצף", "צפמזין", "זינאט", "סופרן", "רוצפין" ועוד ועוד. ישנן תרופות רבות ממשפחה זו, וטווח פעילותן רחב ומשתנה בין תרופה ותרופה. מבנה החומרים הללו ודרך פעילותם דומה לפעילות הפניצילינים, וע"כ אינדיקציות השימוש בשתי המשפחות זהות למדי. זו גם הסיבה שרגישות יתר לתרופות ממשפחת הפניצילין עלולה להתבטא גם ברגישות לבני משפחה נרחבת זו.

"אריטרומיצין", "אזיטרומיצין" ("אזניל") , קלריטרומיצין ("קלסיד") ו"סטרפטומיצין" שייכים למשפחת החמרים המאקרולידיים. המקור הטבעי הראשוני לחמרים אנטיביוטיים אלו היו זנים שונים של החיידק דמוי פטריה Streptomyces. פעילות חומרים אלה נעשית ע"י פגיעה בייצור החלבונים בתא החיידק. תרופות אלו פופולריות ביותר שכן הן אינן מהוות סכנה לאדם הרגיש לפניצילינים, וכן ישנם חיידקים מסויימים, הנפגעים רק ע"י קבוצה זו.

תרופות אנטיביוטיות נוספות מכילות חמרים על בסיס הסולפונאמידים, וידועות בציבור בשם הפופולארי "סולפה". התרופה נפוצה ביותר היא "רספרים", המכילה 2 חומרים שונים המסייעים זה לזה בהכחדת חיידקים. התרופה יעילה מאד כנגד זיהומים מסויימים (בעיקר בדרכי השתן) אך אינה יכולה להינתן לילדים הרגישים למרכיב הסולפארי – בד"כ מדובר בילדים עם חסר באנזים G6PD.

ישנן קבוצות שונות נוספות וסוגים רבים של תרופות, הניתנות במגוון מקרים. ראוי לציין שישנן תרופות שאין מקובל לטפל בהם בילדים עקב תופעות לוואי הקיימות בגילאים צעירים: תרופות ממשפחת הקווינולונים כגון "ציפרוקסין" או "טריביד" המקובלות במבוגרים, אינן ניתנות בד"כ בילדים מתחת לגיל 18 עקב חשש מהפרעה לייצור סחוס והפרעות גדילה הנוצרות עקב כך, למעט במקרים מיוחדים. כמו"כ, תרופות כגון "טטראציקלין" או "מינוצין" אינן ניתנות לילדים מתחת לגיל 8 עקב הפרעות דנטאליות העלולות להתרחש בילדים בגיל זה.

כיצד פועלת אנטיביוטיקה?
על מנת שתרופה אנטיביוטית תעבוד, עליה להגיע לאיזור בו נמצאים חיידקים ולהיות במגע ישיר עם החיידקים, בריכוז מתאים. התרופות האנטיביוטיות אינן מסתייעות במערכת החיסון הרגילה של האדם, אלא יכולות בעצמן להפריע להתרבות החיידקים בתנאי מעבדה, ואף להרוס את תאי החיידקים ע"י פעילות ישירה על מגוון אתרי פעולה ב"גופו" של החיידק. ישנן תרופות הפועלות על הדופן של החיידק, וישנן תרופות המונעות את חלוקת תאי החיידק. בזמן שהתרופה מפריעה לחיידק להתרבות, יכול הגוף להילחם בעצמו בחיידקים ולחסלם ע"י מערכת החיסון הרגילה של הגוף. תרופה אנטיביוטית תעבוד רק כנגד חיידק הרגיש לפעילות האנטיביוטיקה. ישנם חיידקים הרגישים לאנטיביוטיקה רק מריכוז מסוים ומעלה, וע"כ אין זה מספיק שהאנטיביוטיקה תגיע אל מקום החיידקים – יש צורך שתהיה בריכוז מתאים באיזור לתקופה ממושכת.

דבר נוסף המשפיע על פעילות האנטיביוטיקה היא מידת "היעלמותה" מהגוף. כל חומר בגוף מסולק בסופו של דבר ע"י "מערכות הנקיון" של הגוף – הכבד והכליות. לכל תרופה ידוע כמה זמן תפעל בגוף לפני שריכוזה יירד, וע"כ יש צורך לתת את התרופה שוב ושוב בהפרשי זמן קבועים כדי שהתרופה תעבוד. רוב התרופות ניתנות כ-3 פעמים ביום כדי לשמור על רמת פעילות נאותה, אך כיום קיימות תרופות רבות הניתנות פעמיים ואף פעם ביממה, וזאת כדי להקל על הילדים (והוריהם). אם לא שומרים על קצב נטילת התרופה, או מפסיקים טיפול אנטיביוטי לפני שהוכחדה כל אוכלוסיית היעד של החיידקים, עלולה אוכלוסית החיידקים להתרבות בזמן שריכוז האנטיביוטיקה יורד, וליצור עמידות אוכלוסיית החיידקים בגוף כנגד התרופה.

האם יש אנטיביוטיקה "חזקה" ו "חלשה"?
המונח "חזק" או "חלש" שגור בפי הציבור בהתייחסות לאנטיביוטיקה. למעשה, אין הדבר כך. נכון יותר לומר שישנן תרופות בעלות טווח פעולה מצומצם, כנגד מספר קטן של סוגי חיידקים, ישנן תרופות בעלות טווח פעולה רחב, כנגד מגוון רחב של חיידקים, ישנן תרופות "מהדור הישן" כנגדן פיתחו חיידקים רבים עמידות וישנן תרופות חדשות, להן עדיין אחוז החיידקים עם עמידות נמוך, והסיכויים שיצליחו בהכחדת החיידק גבוהים. אין זה אומר שאנטיביוטיקה עם טווח מצומצם הינה "חלשה" מזו של תרופה עם הטווח הנרחב. כאשר מנסים להילחם בחיידק ספציפי, אין זה משנה האם האנטיביוטיקה אליה הוא רגיש טובה גם כנגד מספר גדול של סוגי חיידקים נוספים – גם זו עם הטווח הקטן אך היעיל כנגד החיידק וגם זו עם הטווח הרחב יבצעו את העבודה באותה היעילות, בהתאם לרגישות החיידק לתרופות. נהפוך הוא, תמיד עדיף לטפל בחיידק ספציפי עם אנטיביוטיקה ספציפית לחיידק המטופל, אחרת נחשוף אוכלוסיית חיידקים אחרת לאנטיביוטיקה שלא לצורך, וניצור עמידות.

כיצד קובעים באיזו תרופה אנטיביוטית לטפל באיזה מצב?
כאשר מחליטים על מתן אנטיביוטיקה יש להחליט קודם כל מהם החיידקים בהם אנו חושדים כמחוללי המחלה בילד. לא תמיד הדבר ברור, אך תמיד ישנו חשד בכיוון מסויים על פי הנסיון שהצטבר עם השנים לגבי החיידקים הסבירים ביותר היכולים לגרום לזיהום מסויים בילדים בגילאים השונים. לדוגמא, החיידקים המזהמים את חלל האוזן התיכונה במהלך דלקת חריפה באוזן התיכונה ידועים.

ילד הסובל מדלקת זו, סבירות גבוהה שאחד מהחיידקים הידועים הללו הוא הגורם למחלה, ועל כן יבחר המטפל תרופה אנטיביוטית הידועה כפוגעת בחיידק החשוד כגורם למחלה. כאשר ילד סובל מדלקת בדרכי השתן, תהיה התרופה ה"ראשונית" הנבחרת שונה, שכן החיידקים הידועים כגורמים למחלה זו שונים.

התרופה הראשונית הניתנת בזמן מחלה תהיה זו שתוכל לכסות את מירב החיידקים העלולים להיות מעורבים בתהליך המחלה. לעיתים קרובות אין מזהים ספציפית את החיידק כנגדו אנו פועלים, ותגובת הגוף לטיפול התרופתי מאששת ההנחה שאכן טיפלנו בגורם הספציפי. ישנם מצבים שבהם ישנה חשיבות בזיהוי מדוייק של החיידק כנגדו אנו פועלים. מחלות שלא ברור האם הן ממקור חיידקי או וויראלי דורשות זיהוי חיידק כדי להוכיח שאכן מדובר במחלה חיידקית. מחלות קשות דורשות זיהוי מדוייק של החיידק על מנת שנוכל לפעול כנגדו ע"י תרופות ממוקדות היכולות לפגוע בו ספציפית.

הדרך הנפוצה לזיהוי חיידק היא ע"י תרבית – גידול החיידקים במעבדה לצורך זיהוי סופי. חומר החשוד כמזוהם (שתן, ליחה, דם, פצע בעור, צואה וכו') נדגם באדם החולה, וע"י "הדגרה" של החומר במצע גידול ניתן לזהות לאחר תקופה מסויימת (בד"כ מספר ימים) צמיחה של מושבות חיידקים על מצע הגידול. מאחר שלכל חיידק יש מראה ואופי משלו, ניתן לזהות מהו החיידק המזהם את החומר.

במחלות קשות אין זמן לעיתים להמתין עד שיצמחו מושבות חיידקים על מצע הגידול, ונעזרים במיקרוסקופ לצורך הסתכלות ישירה על החיידקים בחומר עצמו או בשיטות מולקולריות מורכבות יותר. כך ניתן לקבל תשובה מהירה יחסית לגבי החיידק הגורם למחלה.

לא כל חיידק המתגלה בגוף הינו חיידק המזהם את הגוף. גוף האדם נושא חיידקים רבים מאד באופן קבוע, ורובם אינו גורם נזק אלא מהווה חלק קבוע באיזורים שונים בגוף. העור, חלל הפה והאף, מערכת העיכול – כולם מכילים כמויות עצומות של חיידקים מזנים שונים, החיים בשלום עם גוף האדם. חלק ניכר מחיידקי מערכת העיכול מועילים לפעילות גוף האדם ע"י פירוק וסיוע בספיגת חומרים שונים במעיים. לחיידקים החיים באופן קבוע במעיים ישנה חשיבות גם במניעת התפתחות זני חיידקים מזיקים במעיים. כאשר דוגמים חומר לתרבית מתחשבים בקיום חיידקים כאלו ומחפשים חיידקים ספציפיים הידועים כמחוללי מחלה.

מעבר לעצם זיהוי החיידק, יכולה תרבית חיידקים לתת לרופא תשובות לגבי מידת רגישות החיידק לתרופות האנטיביוטיות השונות. אמנם, רגישות החיידקים לתרופות האנטיביוטיות ידועה באופן עקרוני, אך חיידקים מפתחים עמידות עם השנים לתרופות שונות, וכאשר המחלה קשה יש צורך לזהות במדויק מהן התרופות היכולות לחסל את החיידק ומהן התרופות כנגדן פיתח החיידק עמידות.

לאחר זיהוי החיידק מתקבלת תשובה לגבי מידת רגישותו למיגוון סוגי אנטיביוטיקה, וע"פ פרופיל הרגישות של החיידק ניתן לקבוע מהי האנטיביוטיקה שתילחם בזיהום בצורה היעילה ביותר.

האם קיים טיפול אנטיביוטי מונע? 
לעיתים יש צורך בטיפול אנטיביוטי ממושך גם בזמן שאין זיהום, וזאת על מנת למנוע התפתחות זיהום חיידקי במקומות מועדים לכך. לדוגמא, ילדים הסובלים מזיהומים חוזרים בדרכי השתן בשילוב ממצאים המצביעים על הפרעה אנטומית או תפקודית בדרכי השתן, מועדים לחלות שוב ושוב בזיהומים חיידקיים, המתיישבים באיזור ללא הפרעה ויוצרים דלקת. ע"מ למנוע זאת מטופלים הילדים לאורך זמן באנטיביוטיקה המונעת יצירת מושבות חיידקים במקום החשוף לכך. המינונים הניתנים למניעה נמוכים בד"כ מהמינונים הניתנים לטיפול בזיהום קיים. הטיפול המונע אכן יעיל ברוב המקרים למניעת זיהום, אך מעלה כמובן את הסיכון ליצירת זנים עמידים, כך שההחלטה על תחילת טיפול מניעתי באנטיביוטיקה תלויה תמיד בשיקולי תועלת מול סיכון.

מהי עמידות של חיידקים לתרופות אנטיביוטיות וכיצד ניתן למנוע אותה? 
מאז תחילת עידן הטיפול האנטיביוטי, מהווה התפתחות עמידות חיידקים לטיפול אנטיביוטי הבעיה העיקרית בהתמודדות עם זיהומים חיידקיים. על פי העקרון האבולוציוני הפשוט של "ברירה טבעית", באוכלוסית חיידקים החשופה לסכנה הגורמת לחיסולה, רק פרטים מתוך האוכלוסיה שיצליחו לייצר עמידות לסכנה יישרדו. מאחר שיש חיידקים רבים מאד בכל אוכלוסית חיידקים וקצב ההתרבות שלהם גבוה, הרי ישנו סיכוי שבתוך אוכלוסית חיידקים החשופה לטיפול אנטיביוטי יפתח חיידק אחד מוטציה גנטית שתאפשר לו להיות עמיד כנגד התרופה. שאר חבריו ימותו, אך הוא עצמו יתרבה. כך, אנו יוצרים אוכלוסית חיידקים חדשה, עמידה לטיפול, מתוך אוכלוסית חיידקים רגישה. כיום ישנם זני חיידקים הידועים כעמידים לסוגי אנטיביוטיקה אליהם היו רגישים בעבר, והתפתחות העמידות מתקדמת כל הזמן. חיידק ה"פנאומוקוק", המהווה מזהם מסוכן בילדים, עמיד בכ-40% כנגד פניצילין באיזורים שונים בעולם, והטיפול בו צריך להיעשות ע"י תרופות מתקדמות יותר.

ישנם מצבים בהם הסיכון להתפתחות עמידות כזו עולה. אם הטיפול האנטיביוטי לא קבוע אלא ניתן לסירוגין (למשל, לא ניתן כל הזמן אלא "מדלגים" פה ושם על מנה אחת או שתיים), מתאפשר לאוכלוסיה להתרבות מחדש תחת הטיפול האנטיביוטי והסכנה להתפתחות עמידות באוכלוסיה זו רבה. ככל שמשך הטיפול רב יותר בריכוזים נמוכים ישנה אפשרות נוספת שהחיידקים יפתחו עמידות שכן משך הזמן שחשופים לסכנה גבוה יותר. גם טיפול אנטיביוטי המופסק לפני שהכחדנו את אוכלוסית החיידקים כנגדה פועלים מאפשרת לפרטים שונים להישרד והסיכון להתפתחות עמידות עולה. חשיפה לסירוגין לסוגים רבים של טיפולים אנטיביוטיים תגרום לפיתוח זני חיידקים העמידים לסוגים רבים של אנטיביוטיקה, דבר מסוכן העלול להגיע למצב בו אין תרופה לטיפול בחיידק.

אוכלוסית החיידקים העמידה לסוגי אנטיביוטיקה שונים משתנה ע"פ פיזור גיאוגרפי בעולם, ועל פי מיקום. לדוגמא, חיידקים השוהים בבתי חולים תמיד יהיו עמידים יותר מחיידקים שנדבקים מהם "ברחוב", שכן חיידקים שבעי קרבות אלו "פגשו" כבר בחייהם סוגי אנטיביוטיקה רבים, פיתחו מגוון עמידויות והטיפול בהם עלול להיות בעייתי. אכן, טיפול אנטיביוטי בזיהום שנרכש בבית חולים תמיד יהיה טיפול קשה יותר ובד"כ ע"י סוגי אנטיביוטיקה מתקדמים יותר.

על פי האמור, ניתן להבין כיצד יש להימנע מהתפתחות עמידות בזמן לקיחת אנטיביוטיקה. חשוב להקפיד עד כמה שניתן לתת את כל מנות הטיפול בזמן ועד סופן, על מנת לתת "מכת מוות" אחת לחיידקים המטופלים ללא אפשרות להתרבות החיידקים תחת טיפול. כדאי להימנע מהפסקת טיפול לאחר זמן קצר (הורים רבים נוטים לחשוב שברגע שישנו שיפור כללי במצב הילד ניתן להפסיק הטיפול) – סבירות גבוהה שאוכלוסית החיידקים לא הוכחדה לגמרי בשלב זה ורק סיום הטיפול עד סופו יאפשר חיסול החיידקים. החשוב ביותר: יש להימנע מלחשוף את אוכלוסית החיידקים לאנטיביוטיקה שלא לצורך ולטפל רק כשצריך.

האם מחלישה אנטיביוטיקה את הגוף או מערכת החיסון?
מונח נפוץ בקרב האוכלוסיה הוא "היחלשות" הגוף בעקבות מתן אנטיביוטיקה. מעבר לתופעות הלוואי הקיימות בכל תרופה ועליהן נדון מייד, אין תרופות אלו "מחלישות" את הגוף או פוגעות במערכת החיסון. התרופות האנטיביוטיות מסייעות לחיסול חיידקים בצורה שאיננה מסתייעת או משפיעה על מערכת החיסון. ע"י הורדת כמות החיידקים ניתנת למערכת החיסון יכולת להתמודד עם החיידקים בצורה טובה יותר. לאנטיביוטיקה אין השפעה על תאי מערכת החיסון באדם ואיננה מחלישה אותה. הגוף "זוכר" חיידקים ווירוסים שנתקל בהם בעבר, והטיפול האנטיביוטי אינו מוריד ממידת הזיכרון של המערכת שכן המערכת עדיין "רואה" את החיידקים בזמן הזיהום ולומדת להכירן גם בזמן הטיפול האנטיביוטי.

האם גובה החום מצביע על צורך בטיפול אנטיביוטי? 
לעתים חוששים הורים לילדים החולים במחלות וויראליות פשוטות מחום גבוה מאד. חום גבוה אינו מצביע על זיהום קשה יותר או זיהום חיידקי. ישנן מחלות חיידקיות בהן החום נע סביב 38.5 וישנן מחלות וויראליות רבות בהן החום קופץ ל-40 מעלות למשך יומיים שלושה. על כן, גובה החום לכשלעצמו אינו מדד לצורך בטיפול אנטיביוטי אלא רק סימנים אחרים המעידים על קיום מחלה חיידקית בילד. על כן יש להביא הילד לבדיקת רופא הילדים לצורך הערכת מצבו הכללי של הילד לפני מתן אנטיביוטיקה, וזאת ללא קשר לגובה החום.

מהן תופעות הלוואי של אנטיביוטיקה? 
כמו לכל תרופה, גם לתרופות האנטיביוטיות קיימות תופעות לא רצויות העלולות להופיע בחלק מהילדים. התופעה הידועה ביותר היא רגישות יתר לתרופה אנטיביוטית, היכולה להתבטא כפריחה, נפיחות, סומק או קוצר נשימה. מצב כזה עלול להיות מסוכן וילדים שחוו תופעת רגישות יתר לתרופה אינם מטופלים בתרופות השונות מאותה המשפחה או משפחות דומות. כדאי לציין שלא כל פעם שהופיעה פריחה לאחר טיפול אנטיביוטי מדובר ברגישות יתר, שכן ייתכן מאד שהפריחה לא היתה קשורה למתן האנטיביוטיקה אלא לזיהום בו טיפלה התרופה. תופעת רגישות יתר איננה חייבת להופיע בפעם הראשונה בה מטפלים, וייתכן שאדם שנטל התרופה בעבר מפתח כעת תופעות אלרגיות לראשונה.

מעבר לתופעות רגישות יתר, היכולות להופיע לאחר נטילת כל תרופה אנטיביוטית, קיימות תופעות ייחודיות לסוגים שונים של אנטיביוטיקה. במידה ופיתח ילד (או מבוגר) תופעת לוואי מתרופה, אין הדבר גורם לאותו אדם להיות מוגדר כ"רגיש" לתרופה, כפי שהוגדר בתופעת רגישות היתר למעלה. לדוגמא, תרופות מסוימות ידועות כגורמות לכאבי בטן או תופעות אי נוחות במעיים בזמן נטילתן, ואין הדבר מוגדר כ"רגישות". תרופות המכילות "סולפה" אסורות לנטילה ע"י ילדים הידועים כחסרי האנזים G6PD, עקב פגיעה אפשרית בכדוריות הדם האדומות. רצוי תמיד להתייעץ עם רופא הילדים לפני נטילת אנטיביוטיקה ולא לטפל בילדים עם "תרופה המסתובבת בארון התרופות".

סיכום:
התרופות האנטיביוטיות מסייעות רבות להגנה מפני זיהומים חיידקיים מסוכנים. עלינו לדעת מתי להשתמש בתרופות אלו ולהקפיד בנטילה נכונה על מנת שנוכל להסתייע בתרופות אלו עוד שנים רבות.

© כל הזכויות שמורות למחבר. אין להעתיק, להפיץ, להציג בפומבי, לשנות, לעבד, ליצור יצירות נגזרות, למכור או להשכיר כל חלק מן הנ"ל, בין על ידך ובין באמצעות או בשיתוף צד שלישי, בכל דרך או אמצעי בלא קבלת הסכמה בכתב ומראש מהמחבר.