עודף בהורמון החלב - היפרפרולקטינמיה

הורמון החלב (פרולקטין) הינו הורמון בעל תפקיד חשוב במערכת הרבייה. ההורמון מופרש על ידי בלוטת יותרת המוח (ההיפופיזה), בלוטה קטנה שמחוברת בגבעול אל מרכז החלק התחתון של המוח. הפרשה של רמות מוגברות של הורמון החלב (מצב הקרוי היפרפרולקטינמיה) גורמת לעתים קרובות לאי פריון ולהפרעה בביוץ. מקובל על כן אצל נשים הסובלות מאי פריון או מהפרעה בביוץ לבצע בדיקת דם להורמון החלב.

מה תפקיד הורמון החלב?

תפקידו העיקרי של הורמון החלב, כפי שמורה שמו, הינו גירוי יצור החלב בשד האם לאחר הלידה. להורמון גם השפעה על ההפרשה התקינה של ההורמונים האחראים לביוץ בשחלה.

מה הסימנים של עודף בהורמון החלב?

הסימן השכיח ביותר של הפרשת יתר של הורמון החלב הוא היעלמות מחזורי הווסת וקושי להרות. אצל כ-80% מהנשים מופיעה הפרשה של טיפות חלב מהפטמות, למרות שאינן לאחר לידה. לעתים קרובות מגלים את העודף בהורמון החלב כאשר מחזורי הווסת לא חוזרים לסדרם עם הפסקת נטילת גלולות למניעת הריון, למרות שהגלולות אינן הגורם להפרעה בהפרשת ההורמון. כאבי ראש והפרעות שקשורות למערכת העצבים נדירות יחסית.

גם גברים עלולים לסבול מעודף הפרשת הורמון החלב ואצלם התלונות השכיחות כוללות אובדן הזקפה (אימפוטנציה), אי פריון וירידה בחשק המיני (הליבידו).

מה הגורם לעודף בהפרשת הורמון החלב?

הרמות של הורמון החלב גבוהות באופן נורמאלי במהלך ההריון ובעת ההנקה. רמות ההורמון עולות גם באופן חולף במצבים שונים כמו לאחר פעילות גופנית, ארוחות וגירוי של דופן בית החזה או הפטמות. במקרים אלה רק לעתים נדירות יהיו רמות הורמון החלב גבוהות בטווח שמעורר דאגה.

הפרשת הורמון החלב על ידי בלוטת יותרת המוח מווסתת על ידי דופאמין, חומר שמופרש מאזורים אחרים במוח. נטילת תרופות שמדכאות את הפרשת הדופאמין (למשל פראמין, חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון או תרופות מסוימות לטיפול ביתר לחץ דם) עלולה לגרום להפרשת יתר של ההורמון. גם תת הפרשה של הורמוני בלוטת התריס, אי ספיקת כליות ופגיעות ראש עלולות להוביל לעליה בהפרשת הורמון החלב.

הרופא יכול בדרך כלל לשלול די בקלות את קיומם של הגורמים השונים לרמות גבוהות של ההורמון שפורטו למעלה, על ידי בחינת ההיסטוריה הרפואית של האישה, בדיקה גופנית וביצוע מספר בדיקות דם פשוטות לשלילת הריון, הערכת תפקודי בלוטת התריס ובדיקת תפקוד הכליות.

כאשר הרופא לא מוצא סיבה לעודף בהפרשת החלב, סימן שהבעיה נובעת מתיפקוד לא תקין של חלק מבלוטת יותרת המוח, שאחראי להפרשה של כמות מוגברת של ההורמון. בחלק מהמקרים, ניתן לזהות את האזור שמתפקד באופן לא תקין בבלוטה כגידול קטן ושפיר. הידיעה כי "גידול בבלוטה במוח" גורם לבעיה מעוררת לעתים חרדה. אך יש לזכור, שמדובר בגידול זעיר, בדרך כלל קוטרו קטן מסנטימטר אחד, שאינו מתפשט חלילה בגוף, ומגיב היטב לטיפול עם תרופות בטוחות וקלות לנטילה. רק לעתים נדירות גורם הגידול להפרעה שמחייבת הסרתו בניתוח.

כיצד מאבחנים עודף בהורמון החלב?

הרמות הגבוהות של הורמון החלב מאובחנות בעזרת בדיקת דם פשוטה. בדרך כלל בדיקת דם בודדת שנלקחת בכל שעה משעות היום מספיקה לאבחן עודף בהורמון. בגלל התנודות לאורך היום ברמות הורמון החלב, כאשר התוצאה הינה רק מעט מוגברת, מקובל לחזור על הבדיקה תוך הקפדה על נטילת דגימת הדם שלוש שעות לאחר היקיצה.

כאמור, כאשר הרופא לא מוצא גורם ברור להפרשת היתר של הורמון החלב, הוא ינסה לבדוק אם ניתן לאתר את הגידול הזעיר האופייני בתוך בלוטת יותרת המוח. הגידול שמפריש את הורמון החלב קרוי "פרולקטינומה". מאחר שבלוטת יותרת המוח מצויה עמוק במרכז החלק התחתון של הגולגולת, ניתן לאבחן את הגידול רק בעזרת הדמיה עם תהודה מגנטית (MRI) של הראש. אלטרנטיבה זולה יותר ל-MRI הינה בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש עם הזרקת חומר ניגוד. אבל אין ספק שבדיקת ה- MRI מדויקת יותר באבחון הגידולים הזעירים בבלוטת יותרת המוח, ואף אינה קשורה בחשיפה לקרני רנטגן.

במידה שהגידול גדול ומתפשט מעבר למיקום הטבעי של הבלוטה בגולגולת, נהוג לבצע בדיקה של שדות הראייה בגלל הקרבה לעצב הראייה. יש קשר הדוק בין גודל הגידול בבלוטה לרמות הורמון החלב בדם.

מהו הטיפול בעודף הורמון החלב?

החלטה באשר לטיפול קשורה בגודל הגידול, מידת ההפרעה לתפקוד השחלתי והרצון של האישה להרות.

הטיפול מבוסס בעיקר על מתן תרופות שמגרות את הפעילות של דופאמין. ניתוח להסרת הגידול מהבלוטה מקובל כיום רק במקרים נדירים, כפי שיפורט בהמשך.

אם לאישה אין תסמינים ובבדיקת ה-MRI של בלוטת יותרת המוח לא הודגם כלל גידול או שקוטרו של הגידול קטן מ-10 מ"מ, אין צורך בטיפול וניתן להסתפק במעקב שכולל בדיקה אחר רמות הורמון החלב בדם.

אם לאישה יש תסמינים, בדרך כלל קושי להרות, או שקוטר הגידול מעל 10 מ"מ, יש צורך תמיד בטיפול, שהינו בדרך כלל תרופתי. כאשר הגידול בקוטר של מעל 10 מ"מ מקובל להפנות את האישה למעקב של אנדוקרינולוג (מומחה להפרעות בתחום ההורמונלי) שיעקוב יחד עם רופא הנשים אחר האישה בעת שתנסה להרות.

התרופות המקובלות כיום לשימוש הן פארילק (ברומקריפטין), דופרגין (ליסוריד) ודוסטינקס (קאברגולין). כל התרופות מפחיתות באופן יעיל את הפרשת הורמון החלב ומקטינות את גודל הגידול. מאחר ויש לנו מידע מקיף בעיקר על בטיחות הפארילק בהריון, מקובל להמליץ על השימוש בתרופה זו עבור נשים שמנסות להרות. עם זאת, נראה שהדוסטינקס יעיל יותר וקשור בפחות תופעות לוואי. יתרון חשוב של הדוסטינקס הוא שבעוד שהפארילק נלקח פעמיים ביום ניתן לקחת את הדוסטינקס רק פעם בשבוע.

אצל למעלה מ-90% מהנשים עם נטילת התרופות חוזר הביוץ להיות תקין והאישה מצליחה להרות. אין במקרה זה שכיחות יתר של הריונות מרובי עוברים (תאומים). ניתן לצמצם את תופעות הלוואי של הפארילק, שכוללות בחילה, נפילה בלחץ הדם כאשר קמים מהר, ודיכאון, על ידי נטילת התרופה לפני השינה. השמת התרופה בנרתיק יעילה, מפחיתה את תופעות הלוואי שקשורות למערכת העיכול והשפעת התרופה נמשכת 24 שעות.

מקובל להמשיך בטיפול עד שמושג הריון ואז להפסיק את נטילת הפארילק. מאחר שלא נמצא עד כה כי לפארילק או לדוסטינקס השפעה יוצרת מומים בעובר או קשר עם הפלות, במצבים מסוימים ניתן להמשיך את הטיפול התרופתי גם במהלך ההריון, במיוחד אם ידוע על גידול שקוטרו עולה על 10 מ"מ. אצל נשים עם עודף בהורמון החלב אין מניעה להניק, אך כל עוד הן מניקות אסור להן ליטול תרופות כמו פארילק. מרבית הנשים יזדקקו שוב לטיפול התרופתי עם סיום ההנקה.

אם האישה איננה בהריון, ממשיכים בטיפול התרופתי ובודקים פעם או פעמיים בשנה את רמות הורמון החלב בדם. אפשרות טיפול נוספת עבור נשים שאינן מעוניינות להרות היא נטילת גלולות למניעת הריון. חוזרים על בדיקת ה-MRI רק אם רמות ההורמון נמצאות גבוהות מאד או שמופיעים סימנים שמחשידים שהגידול גדל. עם הזמן, בדרך כלל כעבור כשנתיים של טיפול, ניתן לשקול לנסות להפסיק את נטילת התרופות. לאחר טיפול תרופתי ממושך רמות הורמון החלב יחזרו אצל חלק לא מבוטל מהנשים להיות תקינות גם ללא התרופה.

ניתוח לכריתת הגידול בבלוטת יותרת המוח מומלץ רק במקרים נדירים, בהם התרופות אינן נסבלות על ידי המטופלת או שאינן יעילות, או שהתסמינים נותרים למרות תגובה טובה לטיפול התרופתי. ב- 95% מהמקרים הגידול אינו גדל ועל כן אין צורך לבצע ניתוח רק על מנת לדכא את התפתחות הגידול. אמנם הניתוח עלול לפטור את האישה מהצורך ליטול במשך תקופה ארוכה תרופות להורדת רמות ההורמון החלב, אך לאחר הניתוח חזרה של הגידול די שכיחה.

לסיכום

הפרשת יתר של הורמון החלב הינה בעיה לא נדירה בקרב נשים עם הפרעה בביוץ ואי פריון. האבחנה נעשית באמצעות בדיקת דם, וכאשר רמות ההורמון גבוהות מאד, האישה תופנה לבדיקת MRI של הראש כדי לקבוע האם יש בבלוטת יותרת המוח גידול שמפריש את ההורמון ולהעריך את גודלו. הגידולים שמפרישים את הורמון החלב הינם שפירים, ומגיבים כמעט תמיד לטיפול תרופתי. התרופות מורידות באופן יעיל ביותר את רמות הורמון החלב, כך שבעיית הביוץ ואי הפריון בדרך כלל נפתרת במהירות.