החזרת עוברים

כמה עוברים להחזיר?

בטיפול בהפריה חוץ גופית הסיכוי של עובר בודד להשתרש ברחם הוא כ- 20%. ברור שניתן לעלות את הסיכוי להשגת הריון על ידי החזרה של מספר גדול יותר של עוברים לרחם. הבעיה היא שככל שנחזיר יותר עוברים כך יעלה הסיכון להריון מרובה עוברים. לדוגמא, נמצא כי החזרה של שני עוברים מעלה פי 2 את הסיכוי להריון בהשוואה להחזרה של עובר אחד, אך בו זמנית מעלה פי 10 את הסיכון להריון תאומים (Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4).

השאיפה להריון תאומים מובנת עבור אותם זוגות שמרגישים שהפסידו מספר שנים בדרך להקמת משפחה. ניתן גם להבין את הרצון של חלק מהמטופלים להשיג מהר הריון ולהימנע מהצורך בטיפולי הפריה נוספים, גם במחיר של העלאת הסיכון להריון מרובה עוברים. עם זאת, בשנים האחרונות גברה המודעות לסיכונים שכרוכים בהריונות מרובי עוברים. בנוסף, השיפור הניכר בתוצאות טיפולי הפריה בעשור האחרון מאפשר כיום לרופאים להגביל את מספר העוברים שמוחזרים לאחד או שניים בלבד, תוך שמירה על אחוזי הצלחה טובים.  

מה הסיכון בהריון מרובה עוברים?

הסכנה בהריון מרובה עוברים נובעת בעיקר מהשיעור הגבוה של לידות מוקדמות, שמוביל לסיבוכי פגות, שעלולים להיות קשים וארוכי טווח. בנוסף, הריונות מרובי עוברים קשורים בסיכון מוגבר של סיבוכי הריון קשים כמו רעלת הריון, היפרדות שיליה ומצגים פתולוגים.

אם ננסה להבהיר את שיעור הסיכון שכרוך בהריון מרובה עוברים במספרים, הרי שהסיכון לאבד כל תינוק מוערך ב-1 מ-113 הריונות יחיד, 1 מ-21 הריונות תאומים, ו-1 מ-12 הריונות שלישיה. הסיכון ללפחות נכות אחת בילוד מוערך ב-1 מכל 11 תאומים או 1 - 4.5 שלישיות.

מעבר להשפעה המידית על בריאות הילוד, הרי שהריון מרובה עוברים קשור גם בנטל עצום על ההורים. מחקרים מורים, כי העומס העצום שמוטל על ההורים מוביל לפגיעה ביצירת הקשר הראשוני עם הילודים, לבדידות חברתית, לתשישות גופנית ונפשית, לקשיים בזוגיות, לבעיות פסיכולוגיות ולדיכאון. 

מי מחליט ביחס למספר העוברים המוחזרים?

ברור שהרופא המטפל הוא זה שקובע את מספר העוברים המוחזרים לרחם האישה. אך מובן שההחלטה של הרופא נעשית, ככל שניתן, תוך התחשבות ברצונות ובחששות של בני הזוג. אבל יש להכיר בכך, שכשבאים להחליט לגבי מספר העוברים שיוחזרו, נוצר לא פעם קונפליקט.

מצד אחד המטופלים מעוניינים לעיתם לקחת עליהם את הסיכון שכרוך בהריון מרובה עוברים ודורשים להגביר את הסיכוי להשגת הריון על ידי החזרת יותר משני עוברים. מצד שני הרופא מודע לדרישה להגביל את מספר העוברים המוחזרים, מאחר שהרופאים שואפים להפחית את הדרישה המוגברת למשאבים כלכליים ואחרים שמוטלת על החברה ועל קופות החולים, שנאלצים לשאת בהוצאות ובמשמעויות האחרות שכרוכות בטיפול בפגים ובסיבוכים שהם נושאים איתם לכל חייהם. בהתאם, לעתים לא רחוקות, הרופא מוצא את עצמו בהתלבטות קשה כאשר הוא בה להחליט כמה עוברים להחזיר.

הרופא, בדומה למטופלים שלו, שואף להגביר את שיעורי ההצלחה וברור שאחת הדרכים הקלות להשיג זאת היא פשוט להחזיר יותר עוברים. הנכונות להחזיר יותר עוברים בולטת במיוחד בארצות היכן שהריון תאומים בטיפולי פריון עדיין נתפס כהצלחה. עם זאת, הרופא מודע כיום לתפקידו לדאוג לבריאות העתידית של הילודים, ועל כן הוא לעתים קרובות ימנע מהחזרה של יותר משני עוברים. יתרה מזאת, רופא שחורג מההנחיות, ביחס למספר העוברים שמוחזרים לרחם, עלול למצוא את עצמו נתבע בבית משפט במידה שהריון מרובה עוברים יסתיים חלילה בנכות של אחד או יותר מהילודים.

מה אומרים החוקים בעולם?

הדרך הפשוטה ביותר להפחית באופן דרמטי ומיידי את מספר ההריונות מרובי העוברים היא להטיל איסור מוחלט בחוק על החזרה של יותר מעובר אחד בכל המטופלים. אבל לגישה כזו תהיה השפעה שלילית מאד על שיעורי לידות החי בעקבות טיפולי הפריה, ועל כן תהיה לא מקובלת גם על הרופאים וגם על המטופלים. בהתאם במרבית ארצות העולם אין חוקים מחייבים בנידון.

בבלגיה הוחלט בהסכמה עם רופאי הפריון לחוקק ב-1 ביולי 2003 חוק שמגביל באופן משמעותי את שיעור העוברים שמותר להחזיר במטרה להפחית את שיעור ההריונות מרובי העוברים. הכלל הבסיסי בחוק קבע שמחזור הראשון באישה צעירה (<36 שנה) אין להחזיר יותר מעובר אחד ללא קשר לאיכות העוברים ואילו במחזור השני אין להחזיר יותר מעובר אחד במידה ויש לאישה לפחות עובר אחד באיכות מצוינת (Gordts et al., 2005).

החוק הבלגי לא מגביל את מספר העוברים שמוחזרים מעל גיל 39, וזאת על מנת לפצות על הירידה באיכות העוברים עם הגיל. החוק נחשב בבלגיה כהצלחה גדולה מאחר שבעקבות החקיקה ירד שיעור ההריונות מרובי העוברים מ- 29.1% ל- 9.5% בכלל המטופלים. יתרה מזאת בנשים צעירות (<36 שנה) ירד שיעור ההריונות מרובי העוברים מ-28.9% ל-6.2%. מרבית התאומים התרחשו לאחר שני המחזורים הראשונים או בקרב נשים מבוגרות יותר.

אחד הדברים המעניינים בחוק בבלגיה הייתה נכונות הממשלה שם להגדיל את המימון שניתן לטיפולי הפריה (מארבעה לשישה מחזורי הפריה, והכללת העלות של ICSI) וזאת על חשבון הכספים שנחסכו בפגיות בעקבות הירידה במספר הלידות המוקדמות. גם בבריטניה שואפת הממשלה להפחית מספר ההריונות מ-24% ל-10% על ידי דרישה להגביל החל מ-2009 את מספר העוברים המוחזרים, לעובר אחד, עבור נשים צעירות עם עוברים באיכות טובה.

מה הן ההנחיות בישראל?

בישראל אין חוק בנושא הגבלת מספר העוברים המוחזרים, אך ישנן הנחיות שניסח ארגון רופאי הפריון ושאומץ על ידי מנכ"ל משרד הבריאות. ההנחיות, שמפורטות בנייר עמדה מס' 8 של האיגוד למיילדות וגינקולוגיה שאושר במרץ 2003, קובעות, כי מספר העוברים המומלץ להחזרה בשלושה טיפולי ההפריה הראשונים הוא אחד או שניים. נקבע שבנסיבות הבאות ניתן לשקול החזרה של מספר עוברים גדול משניים:

א. לאחר שלושה טיפולי הפריה חוץ גופית בהם הוחזרו שני עוברים בכל פעם ולא הושג הריון.
ב. בגיל אישה שווה או מעל 35 שנים - יוחזרו עד שני עוברים בשני המחזורים הראשונים.
ג. גיל האשה שווה או מעל 41 יוחזרו שלושה עוברים מההחזרה הראשונה.
ההנחיות קובעות גם כי בכל מקרה לא יעלה מספר העוברים המוחזרים לרחם על 4 עוברים.

בנוסף, נקבע, כי בהחזרה של עוברים מופשרים, יש לנהוג כנ"ל, אך אפשר להוסיף עובר אחד בכל אחת מהקטגוריות.

הרופאים בישראל נוטים להקפיד על ההנחיות הללו, שנראות כיום כמקלות מאד ביחס למגמה העולמית להגביל את מספר העוברים המוחזרים לעובר אחד, ולא שניים, בנשים צעירות עם עוברים יפים. לעתים נדירות, בעיקר במקרים עם איכות עוברים נמוכה, כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה או גיל מתקדם במיוחד (>43), עשוי הרופא להחליט לפי מיטב שיקול דעתו ותוך שיתוף המטופלים בהחלטה, לחרוג במושכל מההנחיות. 

כמה עוברים כדאי להחזיר?

המגמה היום בעולם היא להחזיר עובר בודד. הסיבה לכך היא שפע המחקרים חדשים שמורים שהחזרה של עובר בודד ולאחריו, אם לא הושג הריון, החזרה של עובר בודד נוסף שנשמר בהקפאה, נותנת שיעורי הריון שדומים לאלו שמושגים בעקבות החזרת שני עוברים בו זמנית. החשיבות של גישה זו נובע מכך שנמצא שהחזרה של עובר בודד מובילה לירידה מרשימה בשיעור הריונות התאומים. במחקר חשוב שנערך בשבדיה ופורסם בעיתון הרפואי היוקרתי New England Journal of Medicine (Thurin el al, 2004), חולקו באופן אקראי 661 נשם צעירות (<36 שנה) להחזרה של עובר טרי אחד, ואם לא הושגה לידת חי החזרה של עובר מופשר אחד נוסף, בהשוואה להחזרה אחת של שני עוברים טריים.

במחקר נכללו רק נשים במחזור הטיפול הראשון או השני שהיו להן לפחות שני עוברים באיכות טובה. השיעור המצטבר של לידות חי היה דומה בשתי החזרות של עוברים בודדים (טרי ומופשר) בהשוואה להחזרה אחת של שני עוברים, 43% מול 39%. לעומת זאת, שיעור ההריונות מרובי העוברים היה נמוך באופן מובהק בהשוואה בין שתי הקבוצות, 1% בלבד בנשים שעברו שתי החזרות של עובר בודד בהשוואה ל-33% בנשים שעברו החזרה של שני עוברים בו זמנית.

מחקר קטן יותר, שנערך בהולנד, חילק באופן אקראי 107 נשים צעירות (<35) עם לפחות עובר אחד באיכות טובה, במחזור הטיפול הראשון (Lukassen el al, 2005). מחצית מהנשים עברו באופן אקראי שתי החזרות של עובר אחד והמחצית השנייה של הנשים עברה החזרה אחת של שני עוברים טריים בו-זמנית. נמצא ששיעור ההריון שהושג היה דומה; 41% לאחר שתי החזרות של עובר אחד ו-39% לאחר החזרה של שני עוברים בו זמנית. שוב נמצא הבדל מובהק מאד בשיעור ההריונות מרובי העוברים; 0% אחר שתי החזרות של עובר אחד מול 37% לאחר החזרה של שני עוברים בו זמנית.

המסקנה משני מחקרים אלה היא ששיעורי ההריון המצטברים לאחר שני מחזורי החזרה של עובר בודד לא שונים מאלו שמושגים על ידי החזרה בו-זמנית של שני עוברים, אך מונעים כמעט לחלוטין הריונות מרובי עוברים. מומחים רבים סבורים על כן כי החזרה של עובר אחד היא הגישה המומלצת בשלושת מחזורי ההפריה הראשונים, בתנאי שהאישה צעירה (<38) ויש לה לפחות עובר אחד באיכות גבוהה.

מה המשמעויות הכלכליות?

ביקורת רבה מועברת לאורך השנים כנגד טיפולי הפריון, מאחר שהצלחתם הרבה הובילה למה שתואר כבר בשנת 1965 (עם המצאת הפרגונל) כ"מגפה של הריונות מרובי עוברים", שחלק ניכר יחסית מהם מסתיימים בלידה מוקדמת וגורמים להצפה של היחידות לטיפול נמרץ בפגים. העלות של טיפול בפגים היא עצומה וחלק לא מבוטל מ"בוגרי הפגיה" יזדקקו לטיפול רפואי וחינוכי תומך במשך שנים רבות.

מחקרים רבים הראו על כן שכאשר ולוקחים בחשבון את העלות הגבוהה של הטיפול באם במהלך ההיריון ובילוד לאחר הלידה, הרי שהחזרת עובר בודד, שמונעת את ההריונות מרובי העוברים, הינה הגישה היעילה ביותר מבחינה כלכלית. הבעיה היא שעבור המטופלים, במידה שלא לוקחים בחשבון את העלויות הנוספות שנדרשות מאוחר יותר לטיפול בתוצאות של הריונות מרובי עוברים, הרי שהחזרת עובר בודד מחייבת יותר מחזורי טיפול ועל כן הינה יקרה יותר. נטען, על כן, שבמידה שמדינות רוצות לעודד החזרת עובד בודד על מנת לחסוך את עלות הטיפול בפגים, עליהן ללכת לקראת המטופלים, ולשפר את המימון שניתן לתמיכה בטיפולי פריון.

בישראל המצב מיוחד מאחר ומספר טיפולי ההפריה לשני הילדים הראשונים כמעט ואינו מוגבל ואילו העלות של טיפולי ההפריה מסובסדת באופן נדיב מאד. בהתאם, צפוי לכאורה שדווקא בישראל, היכן שהמטופלים משוחררים יחסית מהלחצים של השגת הריון מהר ככל האפשר על מנת לצמצם את העלויות, שזוגות רבים יתעקשו על החזרה של לא יותר מעובר אחד. בפועל, בישראל מטופלים רבים חסרי סבלנות ומעדיפים להעלות את הסיכוי להריון, גם במחיר של סיכון מוגבר להריון מרובה עוברים.

ייתכן שהסברה מוגברת והעלאת המודעות לחשיבות של צמצום מספר ההריונות מרובי העוברים יובילו לרצון מוגבר של נשים עם סיכוי טוב להרות להסתפק בהחזרת עובר בודד, לפחות בשניים או שלושה המחזורים הראשונים. ברור גם שהחלטה להחזיר מעט עוברים תעודד שימוש במחזורי הפריה במחזור טבעי ללא הורמונים לגירוי שחלתי או טיפול "עדין" יותר עם מינונים נמוכים של הורמונים, כאשר מטרת הטיפול היא להשיג רק עוברים בודדים באיכות גבוהה. 

למי אפשר להעיז ולהחזיר יותר עוברים?

איכות העוברים הינה הגורם המרכזי שקובע את הצלחת הטיפול בהפריה חוץ גופית. בהתאם המפתח להצלחה בטיפול הפריה, תוך החזרה של מעט עוברים, תלוי ביכולת של האמבריולוג במעבדה לזהות מי הם העוברים האיכותיים ביותר, כלומר לדעת מראש מי מהעוברים בעל הסיכוי הטוב ביותר להיקלט. החלטה זו נעשית כיום בעיקר בהסתמך על מראה העוברים תחת המיקרוסקופ, כולל מספר התאים, הגודל של התאים, ואחוז השברים (הפרגמנטים) בתאי העובר. נעשים כיום ניסיונות רבים לשפר את היכולת של המעבדה לזהות את העוברים הבודדים בעלי הסיכוי הגבוה ביותר להשתרש בעזרת בדיקות שונות. למשל בדיקת סמנים ביוכימיים, תכונות גנטיות ונשימה תאית. ברור, כי ניתן לשקול החזרה של יותר עוברים אצל נשים שהעוברים שלהן פחות איכותיים.

השגת בלסטוציטים (עוברים בני 5-7 ימים שכוללים מעל 100 תאים) מעלה את הסיכוי להשתרשות העובר ותומכת במידה רבה בהימנעות מהחזרה של מספר גדול של עוברים.
שיקול מרכזי נוסף הוא גיל האישה, כאשר הנטייה מעל גיל 40 שנה היא לפצות על האיכות הגנטית הירודה של העוברים על ידי החזרה של יותר עוברים. שיקולים נוספים שיכולים לתמוך בצורך להחזיר יותר עוברים כוללים כישלונות חוזרים בטיפולי הפריה, הסיבה לאי פריון ומשך אי הפריון. 

 
אצל מי צריך להיזהר במיוחד מהחזרת עוברים מרובים?

יש נשים שמצויות בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת של הריון מרובה עוברים. למשל, נשים שילדו בעבר לפני המועד, מצויות בסיכון גבוה שלא יצליחו לשאת הריון מרובה עוברים עד ללידה בשבוע מתקדם. לעומת זאת, נראה שנשים שילדו בעבר במועד הינן בעלות סיכוי טוב יותר לשאת גם הריון תאומים לשלב מתקדם בהריון, בהשוואה לאישה שעוד טרם בחנה את יכולתה לשאת עובר ברחמה. גם ידע על תקינות הרחם נראה חשוב, מאחר וקיים חשש שאישה עם רחם מעוות מלידה (למשל רחם חד קרני) או חלל רחם מעוות בשל נוכחות הידבקויות (רקמה צלקתית) או שרירנים, נמצאת בסיכון מוגבר ללידה מוקדמת בכלל, ובעת הריון מרובה עוברים בפרט. נראה שאצל נשים עם היסטוריה של לידה מוקדמת או בעיה רחמית כדאי להיזהר במיוחד מהחזרה של יותר מעובר אחד.

מה החשש, הרי ניתן לעשות הפחתה של עוברים?

הפחתה של מספר העוברים ברחם אפשרית מבחינה רפואית ואף מומלצת באופן חד משמעי במקרה של הריון עם שלושה או יותר עוברים. אך למרות שמדובר בפעולה שהורים ורופאים נאחזים בה לעתים קרובות כאפשרות שמקלה על ההחלטה להחזיר יותר עוברים ("מקסימום נעשה הפחתה"), הרי שחייבים כל העת לזכור כי מדובר בפעולה שכרוכה לא רק בסיכון משמעותי להריון כולו אלא גם יוצרת לבטים רגשיים, אתיים ואף דתיים.

יש גם להביא בחשבון שזו פעולה שמוטלים עליה גם מגבלות החוק ביחס להפסקת הריון, וכל אישה חייבת לקבל אישור של הועדה להפסקת הריון לפני שניתן יהיה לבצע את הפעולה. בעת האחרונה הנחה משרד הבריאות להימנע ממתן אישורים להפחתה מהריון תאומים להריון יחיד, למעט מקרים שבהם קיימת בעיה בריאותית אצל האם או הילוד.

הפסקת הריון מבוצעת בד"כ סביב השבוע ה-12 להריון על ידי הזרקת אשלגן כלוריד ללב העובר בעד דופן הבטן תחת הנחית אולטרא סאונד. ביצוע הדקירה דומה לדקירה בעת דגימת שק מי השפיר, אך קשה יותר טכנית. הפעולה מבוצעת עם הרדמה מקומית של אזור הדקירה בלבד. הפעולה בהחלט יוצרת אי נעימות לא מבוטלת להורים שנאלצים לחוות את המתת אחד העוברים, שהינו כבר מפותח במידה מלאה בשלב זה של ההיריון. אפשרות נוספת היא ביצוע הפחתה מוקדמת יותר סביב השבוע השמיני של ההיריון, כאשר גודלו עדיין זעיר. פעולה זו קלה יותר מבחינה נפשית להורים אך מחייבת הרדמה כללית, בדומה לשאיבת ביציות בתהליך ההפריה החוץ גופית.

הפחתה של עוברים משלישיה לתאומים כרוכה בסיכון של כ- 8-17% לאובדן ההיריון כולו, ולא ברור אם יש הבדל ברמת הסיכון בין הפחתה מוקדמת (שבוע 8) למאוחרת יותר (שבוע 12). ברור על כן, שבעוד שהפחתה של העוברים נותנת פתרון מומלץ מאד במקרה של הריון מרובה עוברים, הרי שהיא כרוכה בסיכון להריון ובהשפעות פסיכולוגיות שליליות עבור ההורים, ועל כן רצוי מאד לא להגיע כלל למצב שנזקקים להתלבט ביחס לביצוע הפחתה.

אז כמה עוברים להחזיר?

החזרה של עובר בודד הינה הדרך היחידה להימנע כמעט לחלוטין מהסיכון להריון מרובה עוברים. גישה זו מומלצת כיום עבור נשים או זוגות שמעוניינים להימנע מהריון מרובה עוברים או בכלל אצל נשים בטיפולי ההפריה הראשונים שלהן. עם זאת, החזרה של עובר בודד מתאימה בעיקר לנשים צעירות (<37), עם עוברים באיכות גבוהה וללא כישלונות קודמים מרובים בטיפולי הפריה. בכל מקרה לא מומלץ בנשים צעירות להחזיר יותר משני עוברים בשלושת מחזורי ההפריה הראשונים. ניתן לשקול החזרה של יותר עוברים כאשר קיים צורך לפצות על איכות נמוכה של עוברים או על גיל מתקדם של האישה.