איך מטפלים בפג בפגיה?

סיכונים, הסיכויים, הטיפול ושלבי ההתפתחות של הפג
|
הדפס
|
שמור

פג הוא כל תינוק שנולד לפני שמלאו לו 37 שבועות מלאים בתוך הרחם. משך ההריון הוא הנתון החשוב ביותר בהערכת יכולת העובר להתמודד עם העולם החיצון (חשוב יותר ממשקל הלידה). כאשר מתרחשת לידה מוקדמת, נולד עובר שאינו מוכן מבחינה פיסית לשהייה מחוץ לרחם. תינוק שנולד לפני שבוע 37 להריון ייקרא פג. הסיבה לכך היא שהחל משבוע זה התפתחות העובר מהירה מאד וגופו מסיים את הבשלתו לקראת הלידה. משקלו של פג בד"כ נמוך יותר מתינוק שנולד במועד והמערכות השונות בגופו צריכות להשלים את התפתחותן מחוץ לרחם (בהתאם לגיל ההריון).

צילום: סטודיו פרפרים בבטן, צילומי הריון

הפגיה (או בשמה הרשמי – טיפול נמרץ של היילוד והפג) נועדה לספק תנאים אופטימליים להתפתחות תקינה של הפג מחוץ לרחם. הטיפול בפגיה הכרחי לצורך התפתחות נאותה של הפג אך אינו התנאי היחיד. ישנם גורמים נוספים שאינם תלויים בקבלת הטיפול הרפואי וקשורים למצבו הרפואי הכללי של הפג בעת לידתו והיכולת של גופו להשלים את ההתפתחות לאחריה. 

 

כמה מונחים רפואיים הקשורים להולדת פגים:

  • כל משקל בלידה מתחת ל- 2.5 ק"ג ללא קשר לשבוע בו נולד התינוק נחשב משקל לידה נמוך.
  • משקל לידה נמוך מאד – VERY LOW BIRTH WEIGHT– (VLBW) – תינוק במשקל מתחת 1500 גר' בלידה. בד"כ מדובר בפגים שנולדו לפני 32-33 שבועות הריון.
  • משקל לידה נמוך קיצונית - EXTREMLY LOW BIRTH WEIGHT
  • (ELBW) – תינוק במשקל מתחת ל- 1000 גר' בלידה. מדובר בד"כ בפגים קטנים מאד שנולדו בשבועות 25-28 להריון.
  • משקל נמוך לגיל הלידה – SMALL FOR GESTATIONAL AGE
  • (SGA) - תינוק שנולד במשקל נמוך יחסית למשקל המצופה מגילו. (ללא קשר לשבוע ההריון). לדוגמא – תינוק שנולד במועד צריך לשקול מעל 2.5 ק"ג. תינוק שנולד במועד במשקל 2.2 ק"ג ייקרא SGA. פג שנולד בשבוע 30 ושוקל 1500 גר' – אמנם משקלו נמוך אך המשקל מתאים לגיל ההריון. תינוקות שנולדים במשקל נמוך לגיל ההריון מצבם בד"כ קשה יותר.

 

מה גורם ללידת פג

רוב הסיבות להתפתחות צירים מוקדמים ולידת פג אינן ידועות, אך לפחות בחלק מהמקרים מעידה יציאה מוקדמת של העובר אל מחוץ לרחם על מצוקה ממנה הוא סובל. סיבות ידועות ללידה מוקדמת כוללות: 

  • מצוקה עוברית מכל סיבה שהיא.
  • בעיות אנטומיות של היולדת כגון רחם לא תקין או צוואר רחם שאינו חזק מספיק (ולכן מבצעים "תפר")
  • לידת תאומים/ שלישיה תהיה בד"כ מוקדם מהצפוי.
  • התפתחות של זיהום תוך רחמי
  • נזק לשליה כגון דימום פתאומי או שליית פתח.
  • פקיעה מוקדמת של קרומי השליה.
  • ריבוי מי שפיר.
  • קיום מומים אצל העובר.
  • צורך רפואי ליילד מוקדם – למשל ברעלת הריון או מחלה קשה אחרת אצל האם.
  • שימוש בסמים (לדוגמא – בקוקאין).

 

 

לידה מוקדמת, בין אם היא צפויה מראש או שהיא פתאומית, מחייבת היערכות לקראת טיפול אינטנסיבי בתינוק שאינו בשל עדיין לחיים מחוץ לרחם. בחדר הלידה יכינו את הציוד הדרוש על מנת להגיש לתינוק עזרה בנשימה במידה ויזדקק לה. הציוד כולל עזרים להנשמה ותרופות שונות. כמו כן ידאגו להכין את האינקובטור בו ישהה הפג לאחר לידתו. בזמן לידת פג יישהו ליד מיטת היולדת רופאים המתמחים בטיפול ביילודים ופגים, כדי לטפל בפג מיד עם לידתו.

 

חדר הלידה בלידת פג צריך להיות חם מהרגיל – מספר הדקות הקטן יחסית אותן יבלה הפג בחדר הלידה מספיקות כדי להוריד את חום גופו אם החדר קר מדי. צפו לדרישה חד משמעית מצד הצוות בחדר לידה לגבי מבקרים בחדר הלידה – אלו יוצאו מהחדר בזמן לידת פג. לפג הנולד מבצעים אותן פעולות ראשוניות המבוצעים בכל יילוד – מבצעים הערכה לגבי מצבו הכללי (ציון אפגאר), מייבשים אותו, שואבים נוזלים מדרכי האוויר ועוטפים אותו. נדיר שניתן לפג שנולד זה עתה לשהות על גופה של אימו, כפי שנהוג בתינוקות בשלים (יש דברים דחופים לעשות).

 

מעבר לטיפול ראשוני זה ישנם דברים נוספים אותם יעבור הפג בחדר הלידה: 

  • פגים הנולדים בשבועות מאוחרים יחסית (מעל שבוע 34-35) אינם נכנסים למצוקה
  • קשה בחדר הלידה והטיפול בהם דומה לעיתים לטיפול ביילוד רגיל.
  • פגים קטנים מאד (עד שבוע 30-31 לערך) עלולים להיכנס למצוקה נשימתית כבר
  • בחדר הלידה. לעיתים קרובות יכניסו צינור לדרכי הנשימה של היילוד וינשימו אותו
  • כבר בחדר הלידה בסיוע חמצן.
  • פגים בגודל בינוני לעיתים אינם מונשמים ולעיתים מונשמים – הכל בהתאם למצבם הכללי בחדר הלידה.

 

בכל מקרה – כל פג או תינוק במשקל נמוך יחסית מוכנס לאינקובטור כבר בחדר לידה, ומועבר משם בזריזות, בליווי הרופאים מהפגיה, אל הפגיה. בשלב הראשון בו יוכנס הפג לפגיה ויבוצעו בו פעולות חיוניות ראשוניות, בד"כ לא מאפשר הצוות ללוות את הפג פנימה ולעמוד ליד האינקובטור. רצוי לקבל זאת בהבנה – אמנם הילד נולד זה עתה ואכן יש עניין לראותו ולשהות לצידו מהרגע הראשון, אך דבר זה עלול להפריע באותו הרגע לצוות העסוק בפעולות חיוניות.

בפגיה שוהים פגים וכן יילודים שנולדו זה עתה ודורשים טיפול רפואי מעבר למה שניתן בבית תינוקות. הצוות כולל רופאי ילדים בכירים וזוטרים המתמחים ברפואת פגים ויילודים (התחום נקרא "ניאונטולוגיה"), צוות אחיות המתמחה בתחום, עובדים/ות סוציאליים/ות, כוח עזר, פיסיותראפיסטים/ות ועוד.

 

כל פגיה בנויה מעט אחרת, אך העיקרון דומה בכולן: ישנו חדר מרכזי בו מצויים היילודים הזקוקים לטיפול המורכב ביותר. זהו חדר "טיפול נמרץ" ובו עמדות לכל פג עם אינקובטור, ומכשירים המראים נתונים לגבי הדופק, מס' נשימות, ריווי חמצן בדם ועוד. פגים הזקוקים לטיפול מעט פחות אינטנסיבי נמצאים בחדר אחר בד"כ, וגם שם יש מכשירים דומים ואינקובטורים. זהו "חדר הביניים". ברוב הפגיות קיים גם חדר שלישי, בו שוהים הפגים בשלבי גדילה מתקדמים הזקוקים לטיפול קל יחסית, בדרך לשחרור הביתה. בחדר זה אין בד"כ אינקובטורים והפגים שוכבים בעריסות.

באופן עקרוני רצוי שכמות אנשי הצוות תהיה מספקת כך שלכל אינקובטור או שניים בחדר טיפול נמרץ תהיה אחות ייעודית לו. בפועל קיימת בעיה כרונית של כוח אדם והאיוש לא מגיע למצב אופטימלי זה.

 

הפגיה צריכה להיות מקום נקי יחסית מחיידקים, שכן פגים רגישים מאד לזיהום. לכן מקפידים מאד בפגיה על ניקיון, רחיצת ידיים, לבישת חלוקים וכפפות ולעיתים גם מסיכות. מכם יבקשו ללבוש חלוקים מיוחדים ולרחוץ ידיים (היטב!) לפני כל כניסה לפגיה. מסיבה זו גם מספר המבקרים בפגיה מוגבל מאד (כל פגיה והחוקים שלה). הדלתות בכניסה לפגיה נעולות בד"כ ולכל פגיה חוקים נוקשים לגבי כניסה ויציאה.


המכשור בפגיה

  1. אינקובטור – מיכל שקוף העשוי זכוכית או פלסטיק בו פתחים מוגנים לטיפול בפג. תפקידו כפול. התפקיד העיקרי הוא יצירת סביבה בה החום נשמר בטמפרטורה קבועה הנוחה לפג (בד"כ ככל שהפג קטן יותר, יש צורך בטמפרטורה גבוהה יותר. בפגים השוקלים כ- 750-1000 גר' הטמפרטורה באינקובטור מתקרבת ל-37 מעלות!). אינקובטורים חדישים שומרים גם על אחוזי לחות קבועים ע"פ הצורך. התפקיד הנוסף הינו הגנה מפני זיהומים – הפג סגור ב"קופסא" אטומה יחסית, והידיים המוכנסות פנימה עטופות בכפפות סטריליות. כך מופחת הסיכון לזיהום הפג ע"י חיידקים מסוכנים. לרוב האינקובטורים החדישים ישנו מסך מחשב קטן או תצוגה דיגיטלית כלשהי המראים נתונים לגבי הטמפרטורה והלחות שבתוך האינקובטור.
  2. מכונת ההנשמה – פגים ותינוקות בשלים שאינם יכולים לנשום כיאות בכוחות עצמם זקוקים לסיוע נשימתי ע"י מכונה. המכונה מזרימה אויר מועשר בחמצן דרך צינורות מיוחדים לתוך דרכי האוויר של הפג – דרך האף או דרך הפה. הצינור המוכנס לתוך האף או הפה מגיע ממש אל תוך קנה הנשימה. לעיתים יזריקו תרופות לתוך קנה הנשימה ע"י הצינור. בכל פגיה ישנן מכונות הנשמה שונות, בד"כ מסוגים שונים. אין הבדל משמעותי בין  מכונה למכונה, אך חשוב לציין שני סוגי הנשמה: הנשמה קונוונציונאלית והנשמה בתדר גבוה. בהנשמה קונוונציונלית מזרימה מכונת ההנשמה אוויר לריאות התינוק בקצב איטי  יחסית (בערך פעם בשתי שניות). זו הנשמה רגילה וכמוה מנשימים גם מבוגרים. מכונות הנשמה בתדר גבוה אפייניות לפגיה. ההנשמה נעשית בקצב גבוה מאד, ע"י ממברנה רוטטת המכניסה ומוציאה מעט מאד אוויר לריאות בכל "גל". ישנם מצבים בהם עדיף להשתמש בסוג הנשמה זה. בתינוק המונשם בצורה כזו ניתן להבחין בבית החזה והבטן רוטטים בקצב מהיר. בכל מכונה יש מדי חיווי רבים, וכמובן – צפצופי התרעה. אם המכונה מצפצפת – יש לטפל מייד בכל בעיה המתעוררת.
  3. מוניטור – "טלוויזיה" אליה מתחברים חיישנים מגופו של התינוק. לכל יילוד מוניטור משלו המראה נתונים לגבי:
  • מהירות הדופק- ע"י הפעילות החשמלית של הלב הנמדדת ע"י חיישנים המונחיםעל בית החזה של היילוד.
  • מספר הנשימות בדקה - נמדד ע"י אותם החיישנים, היכולים להבחין בתנועות בית החזה, אך לעיתים "מזייפים" מעט.
  • לחץ הדם של היילוד - ניתן בשני מספרים – גבוה ונמוך ("סיסטולי" ו"דיאסטולי"). לחץ הדם בפגים ובתינוקות שזה עתה נולדו נמוך משמעותית ממה שאנו מכירים לגבי מבוגרים. לא תראו לחצי דם של 120/80 כפי שאנו רגילים במבוגרים, אלא לחצי דם סביב 60/40, למשל, או אף למטה מזה.
  • מידת ריווי חמצן בגופו של הפג – נקרא גם "סטורציה" - נמדד ע"י מכשיר מיוחד  העוטף אצבע, כף יד או כף רגל ומודד איזה אחוז מיכולת נשיאת החמצן בגוף אכן  מנוצלת. המספר הגבוה ביותר הוא, כמובן, 100, המצביע על כך שהדם רווי לחלוטין  בחמצן. בפגים ניתן לרדת עד 85%-90% סטורציה ללא בעיות מיוחדות (ולא רצוי  להגיע מעל 98% ריווי חמצן בפגים שכן עודף חמצן עלול לגרום אף הוא לנזק).
 
הבעיה העיקרית עם מדידה זו – המכשיר לעיתים קרובות לא קורא נכון שכן הוא דורש קריאה נכונה של "גל". אם המוניטור מראה מספר מסויים אך לידו אין "גלים" יפים – הרי שאין כל משמעות לקריאה. הדבר יכול לקרות בכל תזוזה קלה של הפג. החשיבות של המוניטור – מתן התרעה קולנית במידה ואחד מהפרמטרים הנ"ל סוטה  מגבולות שנקבעו בו מראש – המוניטור יצפצף בקול והצוות יידע מיד שישנה בעיה. כדאי להבין - לא כל ציפצוף יגרור אחריו פעולות דרסטיות מצד הצוות – לפעמים מדובר בקריאה לא נכונה של המכשיר או שינוי קל שלא דורש התערבות מיידית. בחלק מהמוניטורים, בעיקר החדישים – ישנה אפשרות לאגירת נתונים לצורך צפיה בריכוז נתונים מאוחר יותר. 

 

טיפול בפג בפגיה

לאחר לידתו, מערכות רבות אינן בשלות דיין בפג. הנה מספר דוגמאות לקשיים העומדים בפניו כשיצא מוקדם מהרחם, בעיות אותן מנסים לפתור בפגיה: 

  •  הפג מתקשה בנשימה בכוחות עצמו כיוון שריאותיו עדיין לא התפתחו דיין.
  • מערכת העיכול אינה מפותחת דיה וחשופה לנזקים.
  • הלב וכלי הדם הגדולים, העוברים שינויים בזמן הלידה לצורך התאמה לחיים מחוץ  לרחם, אינם עושים זאת בצורה אופטימלית בפגים (במיוחד בפגים קטנים מאד), ועלולים להתפתח סיבוכים. רפלקסים חשובים לא התפתחו עדיין כדי לאפשר לפג לחיות בכוחות עצמו, לינוק  ולהגן על עצמו.
  • מערכת החיסון אינה בשלה דייה והפג חשוף לזיהומים.
  • עורו של הפג עדין ודק ועלול לאבד נוזלים במהירות. משקלו קטן מאד והוא אינו יכול לשמור על חום גופו בעצמו.
  • יש צורך במתן תרופות שונות לפג, ורובן ניתנות דרך וורידיו (הקטנים מאד).

 

לצורך טיפול בבעיות אלו (ובבעיות נוספות שיתעוררו) קיימת הפגיה. כיצד יטופל הפג בחיי היומיום בפגיה בהתייחס לבעיות שהוזכרו קודם לכן? 

 

שמירת חום הגוף

הפג חי בתוך אינקובטור השומר על חום גופו כל עוד אינו יכול לשמור על כך בעצמו. הטמפרטורה מווסתת מראש והסביבה נשמרת בטמפרטורה קבועה המגיבה לשינויים בחום גופו של הפג. ככל שהפג גדל יכולת השמירה על חום גופו עולה, כך שבמשקל של כ- 1600-1800 גר' ניתן כבר להוציאו מהאינקובטור (כמובן – לכל פגיה הפרוטוקול הטיפולי הפרטני משלה). ההוצאה מהאינקובטור נעשית בד"כ ל"עריסה מחממת" – דהיינו עריסה עם דפנות מתכת היכולות לחמם את הסביבה הקרובה ולשמור על טמפרטורה גבוהה יחסית. במשקל גבוה יותר יפסיקו את החימום והפג "ימשיך בכוחות עצמו". 

 

טיפול בבעיות נשימה

זו בעיה שכיחה מאד בפגים קטנים (וקיימת למעשה בכל פג במשקל

 

ככל שהדימום בחדרי המוח קשה יותר, וכן כשיש עדות ל- PVL, ישנו סיכון לפג לפתח הפרעות נוירולוגיות קשות. בדרגות קלות (1,2) – הסיכון לזה קטן. בדרגות גבוהות (3,4 או כשיש PVL)הסיכון עולה. חשוב לזכור שרבים הם הפגים עם דימום ברמה גבוהה במוח החיים חיים מלאים ובריאים. גם עדות ל PVLאינה מהווה סוף פסוק ויש לעקוב אחרי התפתחות הפג בעתיד כדי לקבוע האם הממצא במוח גרם לנזק נראה כלשהו. לעיתים, כאשר יש דימום בתוך המוח, הדבר מחייב התערבות כירורגית על מנת לנקז את הנוזלים שהצטברו בחדרי המוח, בעזרת צינור המוחדר בקצהו האחד לתוך גולגולתו של הפג, וקצהו השני מחובר לתוך חלל הבטן, לשם מנקזים את הנוזלים. צינור זה מכונה "דלף", או בשפה רפואית "shunt". 

 

זיהומים אצל הפג ובפגייה

על אף שרוב הפגים הסובלים מזיהום מבריאים ממנו ללא בעיות, הרי שהסכנה מזיהום שכיחה מאד בפגיה. פגים חשופים לזיהומים יותר מתינוקות שנולדו במועד בשל העובדה שהמערכת החיסונית בגופם טרם השלימה את התפתחותה וגופם מתקשה להתמודד עם חדירה של מזהמים כגון חיידקים, וירוסים או פטריות.

 

הפג נחשף לחיידקים גם במסגרת הטיפול השוטף בפגייה, כאשר ישנם טיפולים העלולים לעודד כניסת חיידקים לגופו: הסביבה בפגייה מעודדת חדירת חיידקים למחזור הדם. כל עירוי, כל צינור וגם צינורות ההנשמה המוכנסות לגוף מהוות דרך לחדירת חיידקים לתוך הגוף וזרם הדם של הפג. במקרה בו הוא שוהה בחברת פגים החולים במחלות מידבקות הוא עלול להידבק גם אם הוא מוגן בתוך אינקובטור עקב העברה של חיידקים ע"י הצוות הרפואי או מבקרים.

 

טיפול אנטיביוטי הכרחי בפגים לצורך סיוע בהתגברות על זיהום, אך הטיפול עלול לגרום להתפתחות חיידקים העמידים לתרופות אלו בדרך כלל נגרמים הזיהומים על ידי חדירת חיידקים הנמצאים מחוץ לגוף, על עור הפג או בתוך מערכת העיכול שלו. ככל שפג חולה יותר ועם עירויים רבים יותר, נמצא זמן רב יותר בפגיה, או קטן יותר עולה הסיכון לזיהום. זיהום עלול להתפתח בכל שלב שהותו בפגיה.

 

הסימנים לזיהום בפג מאד עדינים ודורשים מיומנות איבחון טובה. הפג בד"כ לא מעלה חום כמו כל תינוק או ילד. להיפך, בד"כ חום גופו יורד. סימנים להתפתחות זיהום כוללים כל שינוי בהתנהגותו – פג המפסיק לאכול, צבעו משתנה או שאינו מגיב היטב לגירויים עלול לסבול מזיהום ניסתר. במקרה של חשד יבצעו הרופאים בדיקות מקיפות לזיהוי החיידק בדם ובמקומות אחרים בגוף, ויחלו בטיפול אנטיביוטי בדחיפות. זיהום בפג עלול לגרום לנזקים קשים ואף למוות אם אינו מטופל בזמן. כיום, הצוות המטפל בפגים מודע תמיד לאפשרות לזיהום, ובכל חשד לזיהום מבצעים את הפעולות הנדרשות. רוב הפגים הסובלים מזיהום מבריאים כיום ללא כל בעיות נראות, וזאת הודות לטיפול אנטיביוטי אינטנסיבי מוקדם.

 

החשוב ביותר הוא מניעת התפתחות זיהומים אצל פגים. הטיפול המונע כולל בראש ובראשונה שמירה קפדנית על סטריליות בפגייה ועל הגיינה של אנשי הצוות הרפואי שמטפל בפג. בפגיה ישנה הקפדה על מספר המבקרים והקפדה על סטריליות של ההורים לפני שבאים במגע עם הפג. 

 

נמק של המעי - NEC

מחלה זו נדירה יחסית, וכשקורית אפיינית לפגים בשבועות הראשונים לחייהם. מדובר בנמק בדופן המעיים של הפג, הגורם להרס המעי בדרגות שונות. הסיבה להופעת הנמק וקיום המחלה אינה ברורה עדיין דיה. חלק מהחוקרים סבורים שמדובר בסוג של מחלה זיהומית של המעיים. הנמק יכול להיווצר על חלק מדופן המעי או על כולה. בדרך כלל מתפתח הנמק בחלק האחרון של המעי ובחלק מהמעי הגס.

 

רוב הפגים הסובלים מהמחלה סובלים ממנה בצורתה הקלה בלבד, כך שאין רואים כל נזק לטווח רחוק והטיפול בה הוא פשוט . ככל שהנמק מפושט יותר, כך חמורה יותר המחלה ודרכי ההתמודדות עמה כמו גם הסיכויים להחלמה הופכים מסובכים יותר ובעלי השפעות לטווח הרחוק.

 

פג אפייני החולה במחלה הוא בד"כ פג קטן, בשבועות הראשונים לחייו, המוזן בהאכלה לתוך המעי ולא בווריד. ישנם סימנים שונים המצביעים על חשד לקיום נמק המעי: התנפחות של הבטן, מתיחת עור הבטן והופעת אדמומיות, כל שינוי בהתנהגות הפג, הקאות ואף שלשולים שיופיעו לעתים עם דם. לעיתים נדירות המחלה קשה עד כדי ניקוב דופן המעי עקב הנמק, כך שעלולה להופיע מחלה זיהומית קשה עקב כניסת צואה וגזים לחלל הבטן.

 

כשעולה חשד לקיום המחלה מבצעים צילומי רנטגן של הבטן, וניתן לראות תמונה אפיינית למחלה בצילום. לעיתים ייעזרו בבדיקות נוספות. המחלה מחולקת לדרגות חומרה 1-3 (מהקל אל הקשה). כאמור, רוב הפגים חולים בצורה קלה בלבד וזקוקים לטיפול מינימלי ביותר עד הבראה.

 

בחשד למחלה, יקבל הפג עירויי נוזלים רצוף שיפצה על איבוד הנוזלים הנגרם על ידי הנמק, תימנע כל פעילות מעיים למשך זמן מסוים (הפג לא יקבל אוכל למעיים אלא יוזן דרך הווריד) על פי שיקול הצוות הרפואי, ויקבל עזרה בנשימה במידה ויזדקק לכך. זמן הפוגה זה מאפשר למעיים להחלים ולחזור לתפקוד תקין לאחר מנוחה. זה כל הטיפול הנצרך ברוב המצבים.

 

במצבים קשים של המחלה עלול לעלות צורך בניתוח כריתה, בו יחתכו את החלק הנמקי. במידה ויש נזק לחלק נכבד של המעי הרי שעלולה להיווצר בעיה בהמשך בספיגת מזון דרך המעי. לצורך מניעת התפתחות המחלה נהוג להתחיל להאכיל את הפגים בהדרגה ובכמויות קטנות בתחילה. כשרואים שהפג מצליח להתמודד היטב עם הכמות הניתנת, מגדילים באיטיות את כמות המזון. 

 

מחלת רשתית העין (רטינופתיה) של פגים

מחלה זו אפיינית כמעט אך ורק לפגים. מדובר בחוסר התפתחות מספקת של כלי הדם ברשתית העין ונזק מקומי לרשתית, העלול לגרום לדרגות שונות של קושי בראיה עד לעיוורון. הרוב המוחלט מבין הפגים הלוקים במחלה חולים בה בצורתה הקלה ביותר והנזק התפקודי בעתיד יהיה מינימלי. במחלת רשתית העין, לוקים כמחצית מהפגים שנולדים במשקל קילוגרם אחד או פחות.

 

הגורמים למחלת רשתית-העין בפגים נחקרו רבות. נראה שמרכיב חשוב הוא החמצן אותו מקבלים הפגים. רמות גבוהות של חמצן לאורך זמן עלולות לגרום לנזק לעיניים וע"כ יטפלו בפגים מונשמים ברמות חמצן הנמוכות ביותר האפשריות בכל זמן נתון. רכיבים נוספים בתהליך הנזק לרשתית הינם רמת חמצן נמוכה בדם, דימום שנוצר במוח, רמת פחמן דו-חמצני גבוהה או נמוכה באופו קיצוני, זיהום בדם וגורמים נוספים.

 

חומרת המחלה מוגדרת בדרגות 1-4 (מהקל אל הקשה). המחלה ממוקמת בד"כ רק באיזורים הפריפריים של שדה הראיה וכמעט לא גורמת לנזק, אך לעיתים (רחוקות) עלולה גם לערב חלקים נרחבים של שדות הראיה ואף לערב חלקים חיוניים ברשתית, דבר העלול להוביל לעיוורון.

 

כאשר יש נזק לרשתית באיזור מסוים, ב- 90% מהמקרים המחלה לא תתפשט לאיזורים נוספים אלא תישאר כמות שהיא. פחות מ-10% מהפגים בסיכון סובלים ממחלה קשה הגורמת להפרעה משמעותית בראיה. לחלק מהילדים יופיע קוצר ראיה במהלך הינקות ויזדקקו למשקפיים. מחלת רשתית העין פוגעת בעין אחת או בשתיהן ומידת חומרתה בד"כ שונה בין עין אחת לשנייה.

 

ניתן לאבחן את חומרת המחלה על ידי בדיקה שמבצע/ת רופא/ת עיניים המתמחה בילדים. בכל מקום הרוטינה מעט שונה, אך באופן עקרוני נהוג לבצע בדיקות עיניים רוטיניות עוד בפגיה לפגים בסיכון – פגים שנולדו במשקל של פחות מ- 1500 גרם או לפני שבוע 28 להריון. גם פגים גדולים יותר, במידה והיו חולים מאד, ייבדקו ע"י רופא עיניים. הבדיקה הראשונית נעשית בדרך כלל בגיל 4-6 שבועות לאחר הלידה, או כשהפג מגיע לשבוע 32-33 . הבדיקה נעשית ללא צורך בהרדמה מיוחדת, וכוללת הסתכלות ישירה ע"י עדשה מיוחדת לתוך עיני הפג. במידה וישנו ממצא המצביע על דרגת מחלה כלשהי יבוצע מעקב אחרי הרשתית ע"י בדיקה נוספת לאחר שבועיים שלשה. במידה והבדיקה תקינה לא תמיד יש צורך בבדיקות נוספות. הטיפול במחלת הרשתית תלוי בחומרת המחלה. במקרים קלים אין צורך לעשות דבר בד"כ. במקרים קשים יותר, בהם יש חשש להתקדמות המחלה יש צורך לבצע טיפולים בלייזר או בהקפאת כלי דם. לאחרונה הועלתה השערה לפיה ניתן למנוע מחלת הרשתית ע"י שימוש בוויטמין Eהמגן מפני נזק אך יעילותו במניעה לא הוכחה דיה. 

 

אנמיה

אנמיה מוגדרת כרמה נמוכה של המוגלובין בדמו של הפג והיא נגרמת מסיבות רבות בהקשר לשהות פג בפגיה. אנמיה יכולה להופיע כבר לאחר הלידה או בהדרגה בהמשך חייו בפגיה. פגים לא הספיקו לצבור בגופם מלאי ברזל מספיק במהלך ההריון, ולכן חשופים יותר מתינוקות בשלים לפתח אנמיה על רקע של חסר ברזל. בנוסף, הצורך לקחת בדיקות דם לעתים קרובות כחלק מהמעקב אחרי מצבו של הפג גורע ממאגר הדם בגופו. פג הסובל מאנמיה יקבל תוספות של ברזל וכן ברוב המקומות מוסיפים לפגים הורמון המעודד ייצור כדוריות דם אדומות הנקרא "אריטרופויאטין". ההורמון ניתן בזריקות יומיות לפג, בהתאם לפרוטוקולים המקובלים. במידת הצורך יש צורך לתת עירוי דם לפג ע"מ שיעלה את רמת ההמוגלובין בדמו. פגים המשוחררים לביתם ממשיכים להיות מטופלים בברזל במינונים גבוהים יחסית לתינוקות בשלים. 

 

צהבת בפגים

פגים חשופים יותר לפתח צהבת של היילוד יחסית לתינוקות בשלים. בנוסף, צהבת ברמה נמוכה יחסית עלולה לפגוע במוחו של הפג. מסיבות אלו, יבוצע בפגיה מעקב צמוד אחרי רמות הבילירובין (החומר הגורם לצהבת ולנזק) ובמידה ויעלה לרמה מסוכנת יטפלו בבעיה. הטיפול בד"כ פשוט - הכנסה מתחת למנורות חזקות, לא בשונה מתינוקות רגילים. במצבים קיצוניים יש צורך בהחלפת הדם לפג. הודות לטיפולים אלו נמנע כיום הנזק המוחי הפוטנציאלי מבילירובין והפגים אינם ניזוקים. 

 

שחרור מבית החולים

פג ישוחרר מבית החולים בדרך כלל כאשר משקלו מגיע לכ-2 קילוגרם והגיע לגיל 36 שבועות הריון. ישנם שינויים מקומיים ברוטינת השחרור מבית החולים. לפני שחרורו הכרחי שפג יהיה מסוגל לשמור על חום גופו, שרפלקס המציצה יהיה מפותח ושיוכל לינוק או לשתות מבקבוק, ושמערכת הנשימה שלו תהיה מתפקדת בכוחות עצמה והוא אינו זקוק לעזרה נשימתית. חלק מהפגים משתחררים לביתם עם טיפול תרופתי בהתאם למצבם.

לרוב הפגיות קיימות "מרפאות המשך" בהם מתבצע מעקב רפואי לאורך זמן אחרי הפגים המשוחררים מהפגיה לביתם וניתן מענה לבעיות הנובעות מהיות התינוק פג.   

 

כיצד מתפתח תינוק שנולד פג?

כבר בשבועות הראשונים לאחר היציאה מבית החולים ניתן לצפות לשינויים במראהו של התינוק הגדל במהירות. גופו מתעגל ואוגר שומן, ראשו ופניו מאבדים את מראם הארוך ונראים עגולים יותר. תינוק שנולד כפג יראה כמו תינוק שנולד במועד, אם כי בדרך כלל יהיה קטן יחסית לבני גילו.לפגים יש בד"כ ראש מעט ארוך וצר אפייני אך לא דבר שניתן לזהות ללא עין מנוסה דיה. 

 

תגובה לגירויים

תגובותיו של הפג לגירויים חיצוניים מהווה מדד חשוב לבדיקת התפתחותו הנוירולוגית. בדרך כלל, פג שנולד לפני השבוע ה-28 להריון יגלה ערנות מועטה ביותר לסביבה ולא יפקח את עיניו אלא במקרים בהם הוא יחוש בכאב, וגם אז הוא יפקח את עיניו לזמן קצר בלבד. לעומתו, פג שנולד החל מהשבוע ה-28 יהיה עירני יותר, וינוע באופן ספונטני במידה רבה יותר. גופו ינוע בתגובה לגירוי חיצוני כמו קול, נענוע או מגע. תגובתו לאור תהיה מצמוץ. פגים בד"כ שוכבים בעיניים עצומות עד הגיעם לגיל 36-38 שבועות. במהלך השבועות הללו הם פוקחים עיניים בתדירות גבוהה יותר.

ככל שהפג גדול יותר עולה גם יכולתו לבכות. בתחילה לא יבכה פג קטן, ועם הזמן תגובותיו יתגברו וידמו לזה של תינוק בשל. רפלקסי התינוק הבשל לא קיימים כולם בפג קטן. רפלקס המציצה, הלפיתה ו"ההפחדה" (נקרא גם "מורו") מתפתחים בהדרגה בפגים עד להגיעם לגיל תינוק בשל. בדיקת רפלקסי היילוד בפגים חשובה להערכת התפתחות מערכת העצבים שלו וכן לזיהוי מצבי מחלה שונים. 

 

מתח ותנועת השרירים 

מתח שרירי הגוף נקרא גם טונוס שרירים, והוא מעריך את מידת מתיחותם של שרירי הגוף, תנועתם ותנוחתם. פג קטן נולד עם טונוס שרירים נמוך, הוא רפה ושוכב בפישוט איברים. עם הזמן עולה מתח השרירים ומתפתח עם חלוף השבועות ברגליו ולאחר מכן בידיו, והפג "מתכנס" יותר לתוך עצמו ומקבל את תנוחת התינוק הבשל האפיינית. תנועותיו של הפג איטיות ומעטות בתחילה, אך בהמשך ישנה פעילות ספונטנית רבה יותר. 

 

ההתפתחות המוטורית

ישנם פגים הסובלים מהתפתחות איטית הנובעת מהיציאה המוקדמת לאוויר העולם. קצב איטי זה טבעי ואינו מצביע בהכרח על בעיה במערכת העצבים של הפג. חשיפתו לגירויי הסביבה מעודדת את השלמת התפתחות מערכת העצבים. כאשר מחשבים התפתחות פג יש להתחשב בכך שנולד מוקדם ולהחסיר מגילו את החדשים בהם היה פג. כך מתקבל "גיל מתוקן" ולפיו מתייחסים להתפתחות הפג. בפג שנולד בחודש השביעי להריון צריך להחסיר מגילו הכרונולוגי חדשיים כדי לקבל מושג לגבי מה צפוי ממנו בגיל נתון.

 

רק לכ-20% מהפגים שנולדו במשקל קטן מקילוגרם אחד תהיינה בעיות התפתחותיות או נוירולוגיות משמעותיות, אך דרגות שונות של קשיי לימוד או ריכוז ניתן למצא באחוזים גבוהים מבין הפגים. במקרה בו הפג איחר להתפתח ברחם עוד לפני לידתו, הסיכוי לעיכוב התפתחותי מחוץ לרחם גבוה יותר. אצל חלק מהפגים הללו, ההתפתחות המוטורית תתעכב ואצל אחוזים קטנים יותר יש סיכון להופעת פגיעה בתפקוד המוטורי ולעיתים גם בתפקוד השכלי. ייתכן שהפג יתגבר על החולשה בשריריו במשך הזמן וייתכן שיישאר עם בעיות מוטוריות לכל חייו. חלק מהמעקב המסודר אחרי התפתחותו של פג לאחר שחרור מהפגייה כולל מעקב התפתחותי מסודר. 

 

© כל הזכויות שמורות למחבר. אין להעתיק, להפיץ, להציג בפומבי, לשנות, לעבד, ליצור יצירות נגזרות, למכור או להשכיר כל חלק מן הנ"ל, בין על ידך ובין באמצעות או בשיתוף צד שלישי, בכל דרך או אמצעי בלא קבלת הסכמה בכתב ומראש מהמחבר.

תגובות הגולשים
+ הוסף תגובה
3. יוסי 13/11/2015, 01:07:20

אני מקווה שלא אחרתי את המועד ועדיין יש מי שיקרא את תגובתי. אני נולדתי פג בשנת 1987 בבית חולים הלל יפה בחודש שישי ובמשקל 600 גרם. המאמר היה מרתק ומקיף. כל הזמן עלתה בי השאלה האם יש עקבות למחלות מסויימות שציינת בפגים שהגיעו לגיל בגרות ?

+ השב
 
2. מיכל 09/06/2014, 19:35:13

האם תינוקת שנולדה בשבוע 36 פלוס גם נחשבת לפגה והאם התינוקת אמורה להיות חלשה ורדומה כל הזמן בלי הנקה

+ השב
 
2.1. אלה גרשטיין 22/06/2014, 12:16:30

מיכל שלום ומזל טוב! תינוקת שנולדה בשבוע 36 היא פגה אך זה מצב גבולי ובד''כ לא מצריך הרבה מעקבים ובדיקות-כמובן תלוי איך עברה הלידה. תנוקות פגים בד''כ רדומים בימים הראשונים אך בכל מקרה של ספק אני ממליצה לך לפנות לצוות של המחלקה או לרופא ילדים בקהילה. מאחלת לך המון נחת מהנסיכה הקטנה ובריאות! אלה גרשטיין- אחות מוסמכת, יועצת שינה מומחית במתן כלים להקלה על האם ועל התינוק, מאמרים בנושא שינה, תזונה והתפתחות של תינוקות באתר: http://www.sleepmybaby.co.il/

1. עדי 13/09/2012, 22:42:27

מאמר מקיף ומעניין, שנותן הרבע ידע וןהכנה, טפו טפו שלא נצטרך... רק חבל לי שאין כמעט שום התייחסות להורים ולחשיבות שיש למגע האנושי על מנת לקדם את הפג, שיטת קנגורו מתי ואם אפשר וכו'. הייתי שמחה לקרוא על הצדדים האלו כל טוב!

+ השב