חשיבות אימון רצפת האגן לפני הלידה

הריון ולידה נחשבים כגורם הסיכון העיקרי להתפתחות בעיות ברצפת האגן. בעיות כגון דליפת שתן או צואה, צניחת אברי האגן, טחורים, כאבים או בעיות בתפקוד המיני עלולות להופיע עוד בזמן ההריון, לאחר הלידה, או אפילו שנים לאחר הלידה. בשל כך, ישנה מגמה הולכת וגוברת לעודד נשים בזמן ההריון ולאחר הלידה לאמן את שרירי רצפת האגן על מנת למנוע או לטפל בבעיות כבר בשלבים הראשונים (Sampselle 1998, Morkved 2003).

היציבה בתקופת ההריון
בתקופת ההריון הבטן ההולכת וגדלה גורמת לשינוי היציבה ושינויים בעומס על עמוד השדרה. בשלבים המתקדמים של ההריון מופרש ההורמון רלקסין, אשר אמור להגמיש את מפרקי האגן לקראת הלידה הצפויה (Maclennan 1991). במצב זה של גמישות ייתר במפרקי הגוף, נדרשת פעילות ייתר של השרירים על מנת לשמור על יציבות מפרקי האגן ומניעת כאב.
בזמן ההריון ישנה התארכות וכתוצאה מכך גם חולשה של שרירי הבטן האורכיים - Rectus abdominis, עד כדי מצב של היפרדות השרירים זה מזה (Diastasis recti). כאשר השרירים האורכיים של הבטן נפרדים זה מזה במקום להישאר צמודים בזמן תרגילים או פעילות יומיומית (למשל, קימה משכיבה לישיבה) יכול הדבר לגרום לכאב בעצם החיק (Pubis), וכאב באזור הבטן ורצפת האגן (Baker 1998). שרירי הבטן האלכסוניים מנסים לפצות על החולשה של Rectus abdominis ויוצרים עומס וכאבי גב.

רצפת האגן בתקופת ההריון
חולשה ברצפת האגן יכולה להתחיל כבר בתקופת ההריון, הן בשל שינויים הורמונליים, והן בשל שינויי היציבה והעובר הגדל הגורמים לעומס מוגבר על רצפת האגן. חולשה בשרירי הבטן, הגב ורצפת האגן בזמן היריון יגרמו לשינוי בכיוון הלחץ התוך בטני הנוצר בפעולות כגון שיעול ועיטוש.
כאשר הלחץ התוך בטני מופנה יותר כלפי מטה הוא גורם למתיחה נוספת של השרירים והרקמות הרכות ברצפת האגן, מה שגורם להתעייפות וחולשה מוגברת וחוזר חלילה (Heller 2001, Richardson 1999).
בשרירים מתוחים וארוכים ייתר על המידה ישנה גם פגיעה בזרימת הדם ואספקת החמצן, מה שמוסיף עוד להתעייפות השרירים (Poole 1997). לכן, אימון שרירי רצפת האגן חשוב כבר בתקופת ההריון, הן לשם מניעה וטיפול בבעיות העלולות להופיע בזמן ההריון והן כהכנה ללידה ולתקופה שלאחר הלידה.
אימון שרירי רצפת האגן בזמן ההיריון מפחית באופן משמעותי את הופעת דליפת השתן הן בזמן ההריון והן לאחר הלידה (Morkved 2003), ולכן הוא מומלץ לכל אישה בהיריון, כחלק ממערך המעקב וההכנה ללידה.
לנשים הסובלות מדליפת שתן בתקופת ההריון מומלץ במיוחד להתחיל לאמן את רצפת האגן שכן ישנו סיכוי גבוה יותר שהבעיה, אם לא תטופל, תמשך גם לאחר הלידה (Ewings 2005). סימן אזהרה נוסף הנו הופעת סימני מתיחה על העור (striae). סימני מתיחה המופיעים בהריון הנם עדות לאיכות ירודה של סיבי הקולגן ולחולשה יחסית של רקמת החיבור. כאשר רקמת החיבור הנה חלשה ישנו סיכוי מוגבר להופעת בעיות הקשורות לרצפת אגן חלשה, כגון דליפת שתן, דליפת צואה או צניחת אברי האגן (Salter 2006).
אימון שרירי רצפת האגן בתקופת ההריון חשוב גם על מנת ללמוד כיצד להרפות את השרירים תוך כדי הלידה ובכך להפחית באופן משמעותי את הסיכון לשלב שני ממושך (Salvsen KA. Morkved S.). שלב שני ממושך בלידה, מעבר לשעה, הוא גורם סיכון משמעותי לפגיעה ברצפת האגן.

הנזקים בלידה
הלידה הוואגינלית עלולה לגרום לנזק ברצפת האגן – קרעים בשרירים ורקמות החיבור ומתיחה של עצב ה-Pudendal. ככל שמספר הלידות גדול יותר, כן גדל הסיכון לנזק, אם כי לרוב, עיקר הנזק נגרם בלידה הראשונה. גורמי הסיכון העיקריים לנזק מוגבר ברצפת האגן הם משקל תינוק מעל 4 ק"ג ושימוש במלקחיים.
השלב השני בלידה, שלב הלחיצות הפעילות, הוא השלב הקריטי ביותר מבחינת רצפת האגן שכן בשלב זה רצפת האגן אמורה להימתח כדי לאפשר מעבר לראש התינוק. שלב שני ממושך, מעבר לשעה, עשוי להגביר את הנזק וכמו כן שלב שני קצר מידיי, עלול לגרום למצב שהרקמות לא מספיקות להסתגל למצב המתיחה ונקרעות (Sultan AH 2001).
בשלב זה של הלידה חשוב לאפשר ליולדת להשתמש ברפלקס הפנימי של הרחם להתכווצות ופליטת העובר (Expulsion phase). הלחיצות המופעלות ע"י האישה בשלב זה אמורות להיות מתואמות עם דחף הלחיצה הפנימי ולא במשך כל הציר.
לחיצה פעילה יעילה היא לחיצה הנעזרת בשריר הרוחבי של הבטן תוך הרפיית שרירי רצפת האגן וללא עצירת הנשימה. לשם כך דרושה מיומנות שליטה הן בנשימה, הן בשרירי הבטן והן בשרירי רצפת האגן.

התנוחה האידאלית
תנוחת היולדת הנו נושא המעסיק מאוד בעלי מקצוע בתחום בשנים האחרונות. התנוחה שהייתה מקובלת בעשרות השני האחרונות בה היולדת שוכבת על הגב הפכה לשנויה במחלוקת ונשמעים יותר ויותר קולות בעד לידה בתנוחות אלטרנטיביות.
תנוחות הלידה הזקופות (ישיבה, כריעה, עמידה...) נחשבות לתנוחות אשר ניתן להיעזר בהן יותר בכוח הכובד, מופעל פחות עומס על עמוד השדרה ולכן פחות כאב ומתאפשרת יותר ניידות ויכולת לשינויי תנוחה המסייעות להתקדמות הלידה. כמו כן בתנוחות אלו תחושת השליטה והמעורבות שיש ליולדת בתהליך הלידה גדולים יותר. מצד שני, יש הטוענים שבתנוחות אלו מתפתחים יותר גודש ובצקת בפרינאום, יש סכנה ללידה מהירה מידי והסיכון לקרעים עולה.
הצוות הרפואי מעדיף בדרך כלל את תנוחת הלידה האופקית – שכיבה על הגב עם/ללא הרמת פלג הגוף העליון, או ליטוטומי – שכיבה על הגב כאשר הרגליים מורמות ומפושקות. בתנוחות אלו קל יותר לעקוב אחרי מכשיר המוניטור והגישה לפתח הלדן נוחה יותר.
במחקר שכלל כ-4,000 נשים, באוסטרליה, נמצא שבלידה בשכיבה הגב, עם/ללא הרמת פלג הגוף העליון, עולה הסיכון לקרע ברצפת האגן המחייב תפרים (Soong B 2005). במחקר אחר נמצא שלידה ברגליים מפושקות ומורמות (בתנוחת ליטוטומי) יוצרת מתיחה רבה של אזור הפרינאום, תנוחה שמשאירה פחות טווח למתיחה הנוספת הנגרמת ע"י מעבר התינוק בתעלת הלידה (Borgatta L.) ולכן ייתכן שמעכבת את הלידה או מגבירה סיכון לקרעים. תוצאות המחקרים לגבי תנוחות הלידה המגנות על רצפת האגן אינן עקביות.
במחקר אחד נמצא שלידה בשכיבה על הצד (Shorten A. 2002) עדיפה, במחקר שני נמצא שלידה בעמידת ארבע גורמת הכי פחות נזק (Soong 2005) ובמחקר שלישי "נבחרה" תנוחת הישיבה כטובה ביותר (Renfrew MJ. 1998).
מכיוון שכך, מתפתחת גישה לפיה יש לתת לאישה לבחור את התנוחה המועדפת עליה, עפ"י אינסטינקטים פנימיים, ולא להכתיב לה תנוחה זו או אחרת. מתברר שבמקרים רבים, גם כאשר יש ליולדת את האפשרות לבחור בין תנוחות לידה מגוונות, היא בוחרת בתנוחה הקלאסית של שכיבה על הגב (Soong B. 2005 ), ייתכן שזו התנוחה הנוחה, הקלה והכי פחות מעייפת לרוב הנשים בתרבות המערבית...

השפעת האפידורל
לזכותה של זריקת האפידורל שהיא הופכת חלק נכבד מהלידות לקלות ובלתי מורגשות. עם זאת יש חילוקי דעות לגבי השלכות נוספות של הטיפול. מבחינת רצפת האגן, יש הטוענים, שהזריקה גורמת להרפיית שרירי רצפת האגן, ולכן ייגרם להם פחות נזק, לעומת זאת, יש הטוענים, שבלידה תחת השפעת זריקת האפידורל השלב השני ממושך יותר ולכן יש יותר סיכון לפגיעה בעצב ה-Pudendal, פגיעה שתגרום לחולשת רצפת האגן.

קיסרי או לא?
שכיחות הדרישה בקרב הנשים לניתוח קיסרי, ללא סיבה רפואית מקדימה, הולכת וגדלה בשנים האחרונות, כאשר הסיבה העיקרית הנה הגנה על רצפת האגן מפני קרעים ומתיחות המשויכים ללידה הווגינלית.
המתנגדים למגמה זו טוענים שבראייה רחבה וארוכת טווח של בריאות האישה, הבעיות המשויכות לניתוח קיסרי רבות יותר וביניהן – סכנה לדימום, זיהום, הידבקויות, כאבים כרוניים ובהריונות הבאים ישנו סיכון מוגבר לקרע בצלקת הניתוח.
בנוסף טוענים המתנגדים שלטווח ארוך לא ברור לחלוטין שניתוח קיסרי אכן מגן מפני הופעת סימפטומים של דליפת שתן או צואה (Rortveit G. 2003). בכל מקרה, ניתוח קיסרי מהווה הגנה על רצפת האגן בתנאי שנעשה באופן אלקטיבי – מתוכנן. כאשר מבוצע ניתוח קיסרי בחרום, בשל סיבוך בלידה ווגינלית, אזי הנזק לרצפת האגן לא נמנע.

לאחר הלידה
בשבועות הראשונים שלאחר הלידה רצפת האגן חלשה מאוד בשל פגיעה בשרירים, כלי דם ועצבים. כל עומס המופעל על רצפת האגן בחולשתה יגרום למתיחה ולנזק אפשרי נוסף.
לכן, בעיקר בתקופה זו של משכב הלידה, חשוב במיוחד להימנע ככל הניתן ממאמצים כגון סחיבה והרמה ומומלץ אפילו להימנע מעמידה והליכה לאורך זמן. עצירות יכולה אף היא לגרום לעומס, בשל ישיבה ממושכת בשירותים תוך כדי לחיצות, לכן רצוי להקפיד על תזונה עשירה בנוזלים וסיבים תזונתיים.
כמו לאחר כל פציעת ספורט, מומלץ להתחיל בשיקום רצפת האגן קרוב ככל הניתן לזמן ה"פציעה" – הלידה. אישה שעברה אימון מודרך לרצפת האגן יכולה להתחיל בתרגול הדרגתי מייד לאחר הלידה ולחזור למס' שיעורים לאחר התאוששות סבירה.
לאישה שלא עברה אימון מודרך (ע"י פיזיותרפיסטית מומחית בשיקום רצפת האגן) בתקופת ההריון מומלץ לגשת להדרכה ראשונית לפני שתתחיל להתאמן. אימון ללא הדרכה עלול לגרום לנזק בכך שמעלה את הלחץ התוך בטני ללא הגנה מספקת ברצפת האגן ובכך יוצר מתיחה נוספת ברצפת האגן במקום חיזוק שלה.
במידה שמופיעים (או ממשיכים) סימנים כגון דליפת שתן או צואה, כאב באזור האגן או רצפת האגן ותחושות "כובד" ו"משיכה כלפי מטה" שהן תחושות המשויכות בד"כ לצניחת אברי האגן, מומלץ לגשת בהקדם לבירור אצל פיזיותרפיסטית מומחית לשיקום רצפת האגן.
אימון שרירי רצפת האגן לאחר הלידה הנו טיפול יעיל וחשוב לאחר הלידה, תוצאותיו ניכרות הן בזמן האימון והן לאורך זמן אחר כך (Morkved S. and Bo K. 2000).

יש לך שאלות בנושא? היכנסי עכשיו לפורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים להתייעצות עם הפיזיותרפיסטית ושאר המומחים של הפורום