קורונה בהריון

סקירה קצרה זו הינה עדכון מס.3 (מתאריך 23.7.2020) בנושא "החם" של מגפת הקורונה, לאחר סיומו של הגל הראשון וכאשר שחשבנו שלא נזדקק לעדכונים נוספים אנו חווים כעת שיאים חדשים של המחלה בישראל.

לא אכנס לכל ענייני הקורונה באשר הם, אלא רק לאספקטים הייחודים להריון ולידה - כלומר להשפעתו של הנגיף על האישה במהלך ההריון והלידה, על העוברים בהיותם ברחם ועל היילודים מיד לאחר הלידה, כמו גם כמובן על שאלת ההנקה.

בשמה הרפואי המחלה נקראת Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) והיא נגרמת על ידי זן חדש של נגיף הקורונה, בשמו הרפואי SARS-CoV-2.

חשוב לציין כי מדובר במחלה חדשה, המידע הרפואי מצטבר בקצב מסחרר, ויחד עם זאת הוא עדיין מוגבל יחסית ועוד יותר לגבי השפעותיו בהריון. כיוון שכך, אחד הדברים החשובים בסקירה זו הוא תאריך העדכון של הסקירה - המידע נכון לאותו רגע, ואמשיך לעדכן אותו מעת לעת, לפחות עד שהמגפה תחלוף. בכל מקרה, המידע הרפואי והמדעי עשוי להתעדכן בכל רגע וכך גם הנהלים הננקטים על ידי משרד הבריאות ובבתי חולים שונים.

האם קיימות המלצות מיוחדות להתנהלות בזמן הריון?

נשים בהריון צריכות לשמור על אותן כללים המומלצים לכלל האוכלוסייה מבחינת כלל אמצעי המניעה וההתמגנות, לרבות הכללים של הריחוק החברתי, שימוש במסיכה וכללי היגיינה קפדניים. הנחיות אלו מתפרסמות באופן תדיר ושגרתי, עם עדכונים מעת לעת, על ידי משרד הבריאות. כלל ההמלצות והכללים מבחינת האבחנה, הצורך בבידוד בעת חשיפה, הטיפול וההתנהלות האישית והרפואית - אינו שונה עבור נשים בהריון.

כל יולדת (וזה נכון לכל מטופל ומטופלת) המגיעה לבית חולים עוברת תשאול לגבי חשיפה/מחלה אפשרית - לרבות חולים בסביבתה, מקום מגוריה, סימנים וסימפטומים הקשורים לקורונה ומדידת חום. אם עולה חשד להיותה בסיכון או חולה תיערך לה בדיקת קורונה בבית החולים. יש בתי חולים אשר בודקים כעת באופן שגרתי את כלל הנשים ההרות המגיעות ללידה ו/או לאשפוז, אך נוהל זה אינו אחיד בכל בתי החולים, ואף משתנה מעת לעת.

כמובן, ככל שיולדת יודעת על היותה חולת קורונה, עליה להודיע זאת מבעוד מועד, טרם הגעתה לבית החולים, כדי לאפשר טיפול ומיגון מיטבי ליולדת ולצוות.

האם המחלה חמורה יותר ו/או מדבקת יותר בקרב נשים בהריון?

השינויים הפיזיולוגים-הורמונליים שנשים בהריון עוברות באופן שגרתי בכל הריון כרוכים בירידה בפעילות של המערכת החיסונית ובשינויים במערכת הנשימה והריאות. שינויים אלה הופכים נשים בהריון לחשופות יותר למחלות זיהומיות בכלל ולזיהומים של מערכת הנשימה בפרט - עובדה זו תוארה במחלות נגיפיות אחרות, כגון שפעת (תחלואת שפעת היא חמורה יותר בהריון) וכן בשני הזנים הקודמים של נגיף הקורונה (אשר גרמו למחלות ה-SARS ו-MERS, שהיו חמורות יותר בזמן הריון, הן מבחינת התחלואה האימהית והן מבחינת סיבוכי ההריון לאימא, לעובר וליילוד). למרות כל זאת, ועל אף האמור לעיל, הרי שנכון להיום נראה אין עדות לכך שמחלת COVID-19 היא שונה בקרב נשים בהריון בהשוואה לנשים שאינן בהריון באותה קבוצת גיל - כלומר נגיף הקורונה הנוכחי אינו מדבק יותר ואינו גורם למחלה קשה יותר בנשים בהריון. ההשערה היא שזה נובע מכך שנגיף הקורונה פוגע בצורה חמורה בעיקר בקשישים, במעשנים ובחולים עם מחלות רקע כרוניות - כלל הקריטריונים הללו בד"כ לא קיימים בנשים בהריון, שהן לרוב צעירות ובריאות. ייתכן כי משום כך נשים בהריון אינן מהוות קבוצת סיכון מבחינת הקורונה, והסיכון שלהם לחוות מחלה קורונה קשה ומסכנת חיים הוא קטן מאוד.

• מבחינת סימפטומים: ההתנהגות הקלינית של מחלת קורונה בהריון מבחינת שכיחות התסמינים, אופי התסמינים וחומרתם דומים בקרב נשים בהריון ונשים לא בהריון. אלו כוללים בין היתר: שיעול, קוצר נשימה, כאבי ראש, כאבי שרירים, חום, צמרמורות, שלשול, חולשה ועייפות; וכן סימנים נוספים, אך פחות שכיחים: כאב גרון, נזלת וגודש באף, בחילות והקאות, אובדן חוש הטעם והריח. חשוב לזכור כי חלק גדול מסימנים אלו מופיעים באופן שגרתי במהלך ההריון וכמובן מופיעים גם במחלות אחרות שאינו קורונה.
• מבחינת הדבקה:  לנשים בהריון אין סיכון גבוה יותר להידבק מקורונה בזמן היותן בהריון בהשוואה לנשים שאינן בהריון.
• מבחינת חומרה: הרוב המוחלט של הנשים בהריון אינן חוות מחלה קשה יותר או חמורה יותר בהשוואה לנשים שאינן בהריון. שיעור הסיבוכים הקשים, לרבות הנשמנה ממושכת, אי ספיקת לב/ראות, כשל רב מערכתי ותמותה לא נמצאו גבוהים יותר בקרב נשים בהריון.  יוצא דופן הוא דיווח מארה"ב שהראה כי נשים בהריון נטו יותר לאשפוזים רגילים (כנראה משום שנבדקו יותר לקורונה), לאשפוזים בטיפול נמרץ ולהנשמה פולשנית.

האם המחלה גורמת ליותר סיבוכי הריון?

יש שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון בקרב נשים אשר חלו בקורונה במהלך ההריון, לא בשל השפעה ישירה של הנגיף, אלא משום חומרת המחלה. כלומר, ההנחה היא שנשים בהריון החוות מחלת קורונה קלה, ימשיכו במהלך הריון תקין ובעוד שאלו שחוות מחלת קורונה קשה, בוודאי עם צורך בחיבור למכונת הנשמה, יסבלו גם מיותר סיבוכי הריון קשים – בעיקר דווחו יותר מקרים של לידות מוקדמות וניתוחים קיסריים.

• חום: אחד הממצאים השכיחים במחלת COVID-19 הוא חום גבוה. אמנם, מספר מחקרים בעבר קשרו בין חום גבוה במהלך הטרימסטר הראשון ותוספת סיכון למומים מולדים, אך ככל הנראה שלא כך הדבר על פי מידע עדכני יותר. בכל אופן, שימוש באקמול לשם הורדת החום הוא אפשרי ובטוח גם בהריון וגם תוך כדי מחלת קורונה.
• הפלות ומומים מולדים: אין מידע אשר מלמד על כך שזיהום קורונה, בשליש הראשון או השני להריון, גורם שכיחות גבוהה יותר של להפלות או אובדני הריון או מומים מולדים. יחד עם זאת, חשוב לסייג שרוב המידע הקיים הוא על נשים בשליש השלישי ולא על נשים בשליש הראשון.
• לידה מוקדמת: נשים אשר חלו בקרונה במהלך ההריון, כאמור, במיוחד מחלת קורונה קשה הדורשת אשפוז, טיפול נמרץ והנשמה סבלו משיעור גבוה באופן משמעותי של צירים מוקדמים, ירידת מים מוקדמת ולידה מוקדמת. לא תמיד מדובר בלידה מוקדמת ספונטנית אשר נגרמה מעצם המחלה ונוכחות הנגיף, אלא בשל החלטה רפואית ליילוד מוקדם על רקע היותה של האימא חולה, מתוך האמונה כי זה יקל על מצבה ויטיב עם העובר. ככלל שיעור הלידות המוקדמות אצל חולות קורונה עומד על 15-30% שזה פי 2-3 מהשיעור באוכלוסייה הכללית
• רעלת הריון: בחלק מן המחקרים, נמצא שיעור גבוה יותר של רעלת הריון בקרב נשים שחלו בקורונה בזמן ההריון
• ניתוחים קיסריים: רוב הנשים שילדו בהיותן חולות קורונה ילדו בניתוח קיסרי. אמנם עצם המחלה אינו מהווה סיבה לניתוח קיסרי, אך זו הייתה דרך היילוד המועדפת משום שחלק מן הנשים הללו היום במצב רפואי לא טוב שלא אפשר לעמוד במאמץ של לידה רגילה, ובחלק מן המקרים הסיבה לניתוח קיסרי הייתה מצוקה של העובר, גם זה ייתכן באופן משני למחלה אימהית קשה. שיעור ניתוחים הקיסריים בקרב חולות קורונה עומד על 50-95% והינו בקורלציה למידת חומרת המחלה.

האם קיימת הדבקה עוברית תוך רחמית?

אין עדות לכך שהנגיף חוצה את השלייה ומדביק את העובר  - מעל 310 עוברים/ילודים שנבדקו ונמצאו שליליים לנגיף במחקרים השונים. בינתיים, דווחו רק מקרים בודדים המעלים חשד להדבקה של העובר ברחם, אם כי המקרים הללו אינו וודאים, אינם עונים על כל הקריטריונים הדורשים להוכיח הדבקה תוך רחמית ולכן לא ניתן לקבוע בוודאות כי הנגיף הגיע לעובר דרך מעבר בשלייה, ובהחלט ייתכן כי זו הדבקה שהתרחשה ככל הנראה מייד לאחר הלידה ולא תוך רחמית.

האם אפשר לטפל בנשים בהריון?

במידה ואישה בהריון מאובחנת עם מחלת הקורונה בהריון, אז כבר ציינתי כי אופי המחלה וחומרתה, אינו שונה בהריון וכי רוב הנשים בהריון, בדומה לרוב האוכלוסייה הכללית, יעברו אותה בצורה קלה עד כדי נטולת סימפטומים. לפיכך, גם הטיפול באישה בהריון אינו שונה בהשוואה לטיפול שניתן למי שאינה בהריון, וזה נכון גם לנשים בהריון אשר חוות מחלה קשה יותר.

• טיפול תומך: אין לדחות כל טיפול נדרש לאימא רק משום היותה בהריון. כל אמצעי הטיפול התומך אשר מקובלים  כטיפול במחלה, אפשריים ובטוחים גם במהלך הריון, וזה כולל מתן חמצן, נוזלים ואף הנשמה.
• אמצעי הדמיה: חלק מבדיקות ההדמיה לכל חולה קורונה עם סימפטומים משמעותיים נעשה על ידי צילום חזה, בדיקת CT ו/או אולטרה-סאונד של הריאות. אמצעי הדמיה אלו, אם נדרשים, ניתן לבצעם בבטחה גם בנשים בהריון. החשיפה של העובר לקרינה בצילום חזה וגם בצילום CT הוא אפשרי, בטוח ואינו פוגע בעובר - בטח ובטח אם הדבר הכרחי ונדרש לבריאותה של האם.
• טיפול תרופתי: נכון להיום הטיפול במחלת הקורונה הוא טיפול תומך בלבד, עם חיבור למכונת הנשמה לפי דרגת המצוקה הנשימתית או בלעדיו. יש מספר תרופות הנמצאות בשלב מחקר שונים, כך שאין מידע מבוסס לגבי יעילותן במחלת הקורונה. חלק מהתרופות הן תרופות ותיקות אשר מוכרות וידוע כי הן בטוחות בהריון (למשל Dexamethasone, Lopinavir) בעוד שאחרות הן חדשות יותר, ואין מידע חד משמעתי לגבי בטיחותן בהריון (למשל Remdesevir). מעבר לאלו, יש עוד כמה עשרות תרופות בשלבי מחקר שונים כטיפול במחלת הקורונה.
• טיפול נוגד קרישה: ישנן עדויות בדבר סיכון מוגבר לקרישיות יתר בקרב חולי קורונה, ולכן נשים בהריון ובעיקר אם נדרש עבורן אשפוז, יש מקום לשקול טיפול עם מדללי דם. אין מדובר בהמלצה גורפת, אלא יש לשקול כל מקרה לגופו ולהחליט פרטנית אישית לגבי כל מטופלת.

האם צריך לשנות את מעקב ההריון בעקבות מחלת קורונה בהריון?

ככלל, אין סיבה להימנע מהריון בתקופת קורונה ואין סיבה לשנות את מעקב ההריון הנדרש והמומלץ בעקבות החשש מהדבקה בקורונה או בקרב נשים שחלו בקורונה, אך מומלץ לנקוט במספר צעדים אשר נועדו להקטין את החשיפה ואת הסיכון ככל הניתן:

• להמיר, ככל הניתן, ביקורים פנים אל פנים בביקורים טלפוניים ולבצע ביקורות פנים אל פנים, בדיקות אולטרה-סאונד ומוניטור על פי צורך רפואי, תוך הפעלת שיקול דעת בדבר האפשרות לאחד בדיקות, להמירן לבדיקות ביתיות. בכל מקרה לא לוותר על מעקב ההריון במידה והוא נדרש מבחינה רפואית, וכל החלטה שכזו היא פרטנית, על פי שיקול דעת רפואי קפדני ובייעוץ של הרופא המטפל.
• יש מקום לשקול  סקירת מערכות מכוונת בקרב נשים שנדבקו בשלבים מוקדמים של ההריון ו/או מעקב גדילה בקרב נשים שנדבקו בשלבים מאוחרים של ההריון.
• טיפולים שכיחים, הניתנים בהריון - כגון: צלסטון, אספירין, פרוגסטרון, נוגדי צירים ועוד - אפשר להמשיך לתת ללא שינוי, על פי אותם כללים מקובלים, ולפי שיקול דעת רפואי פרטני. נכון להיום, אין עדות כי השימוש בהם מעלה את הסיכון להדברה ו/או מחמיר את מהלך מחלת הקורונה בנשים שבהריון שנדבקו.
• ככל שצריך להגיע לבית חולים לשם בדיקה רפואית מתוכננת, בשל פנייה דחופה למיון בגלל בעיה רפואית ו/או כדי ללדת -  אז צריך לעשות זאת, על פי כל הנחיות המיגון והתאם לשיקולים רפואיים שגרתיים. בית החולים ערוך להמשיך לטפל בכל הנשים ההרות שאינן חולות בקורונה ולשמור עליהן מפני הדבקה. אין סיבה לדחות ו/או להקדים את עיתוי הלידה ו/או לוותר על פניה רפואית מוצדקת בשל החשש מקורונה.

האם המחלה משפיעה על עיתוי, אופן ומהלך הלידה?

אופן הלידה - בעיקרון, לא אמורה להיות לכך השפעה, וניתן ללדת רגיל או בניתוח קיסרי על פי שיקולים מילדותיים רגילים וללא קשר למחלת הקורונה. אין הוכחות כי הנגיף קיים בהפרשות הנרתיקיות ולכן לידה רגילה אינה מסכנת את העובר בהדבקה בעת המעבר בתעלת הלידה. עם זאת, המחקרים מלמדים כי שיעור גבוה מאוד מהנשים החולות בקורונה ילדו בניתוח קיסרי, וזאת משתי סיבות: ראשית, החשש כי הנשים החולות לא יעמדו בתלאותיה של לידה רגילה והועדף עבורן ניתוח קיסרי, ושנית, שיעור גבוה יותר של מצוקה עוברית בקרב הנשים החולות שהוביל לניתוח קיסרי דחוף.

עיתוי הלידה - על פניו במחלה קלה אין סיבה ליילוד מוקדם. רובן המוחלט של הנשים תחלמנה ללא התערבות מיוחדות וללא צורך ביילוד יזום. אולם, במחלה קשה במיוחד, כאשר האימא מונשמת או כאשר צפויה הידרדרות נשימתית משמעותית - ניתן לשקול יילוד מוקדם (כבר משבוע 32 או 34), בד"כ על ידי ניתוח קיסרי. המחשבה מאחורי גישה זו היא שהיילוד יאפשר החלמה אימהית מהירה יותר, וימנע סיבוכים ומצוקה של העובר, במידה שהאימא נמצאת או מידרדרת למצוקה נשימתית קשה.

מהלך הלידה - כעיקרון, מהלך ואופן הלידה אינו שונה, תוך דגש לבטיחות המטופלת והצוות.

• הלידה תתרחש בחדר ממוגן וצוות ממוגן למניעת הדבקה סביבתית
• ניתן להשתמש באפידורל במהלך הלידה, ואף יש להעדיף הרדמה אפידורלית/ספינלית על פני הרדמה כללית בניתוח קיסרי
• אין מניעה מזירוז, אם נדרש ו/או פקיעת קרומים של מי השפיר ו/או שימוש בכל אמצעי הניטור, מעקב וטיפול מקובלים.
• במרבית בתי החולים יש הגבלה על מלווה בודד במהלך הלידה ובמהלך האשפוז לאחריה ו/או לפניה
• כל בתי החולים קיצרו במידה זו או אחרת את משך האשפוז לאחר הלידה: 12-36 שעות לאחר לידה רגילה ו-24-48 שעות לאחר ניתוח קיסרי, כמובן על פי המצב הרפואי (משך זמן זה משתנה בין בית חולים לבית חולים ויש לברר באופן פרטני בעת הלידה).

מהן ההמלצות אחרי הלידה?

במספר מצומצם של מחקרים, לא נמצא כי הנגיף עובר אל חלב האם. משום כך, אין מניעה מהנקה שאף יכולה להיות מקור הגנה טוב לשם אספקת נוגדנים ליילוד אשר יגנו עליו.

הנקודה שמעוררת חשש בהנקה, ובכלל ללא קשר להנקה, היא עצם הקרבה בין האם ליילוד שעלולה לגרום להדבקה. יחד עם זאת החלטה להפריד בין האימא לרך הנולד היא החלטה קשה וגם מידת ההפרדה - מלאה (חדרים נפרדים), חלקית (אותו חדר, אבל מעל 2 מטר) או ללא הפרדה - היא עניין לדיון והחלטה פרטנית, בשיחה משותפת בין האם הטרייה לצוות הרפואי. יש מדינות, כגון סין, בהן ננקטה הפרדה ובידוד מלא  בין האימא ליילוד למשך שבועיים, או עד החלמה מלאה של האימא. בישראל, ההמלצה נכון להיום אינה על הפרדה מלאה של האם מהיילוד, אלא לאשפוז משותף בחדר בידוד, תוך שמירת מרחק של 2 מטר, ולאפשר טיפול ביילוד, לרבות הנקה, תחת אמצעי מיגון מתאימים. אם נדרשת הפרדה מלאה בין האימא לילוד - ניתן לשאוב חלב, ולהעבירו ליילוד לאחר חיטוי.