עצירת שתן רצונית - הפולמוס

מאת: קלודין הטב בלום ויהודית שריג

עצירת שתן רצונית בזמן הטלת השתן, או כפי שהיא נקראת בשפה העממית: "סטופ-פיפי", הינה אחד התרגילים היותר עתיקים בהיסטוריית שיקום רצפת האגן ( היינמן 1886 ), אשר מוצעת עד היום כתרגיל לנשים בהריון, ליולדות ולכל הסובלים מבעיות השתנה , כיון שקל להסבירו ולבצעו.

לאי נקיטת שתן קיימות דרגות חומרה שונות ולא כל אדם יגיב אליהן באותה צורה בשל העובדה שדליפת שתן הינה שאלה של איכות חיים ולא של חיים ומוות.

מחד גיסא ניתן להשוות את דליפת השתן לדליפת צינור מיים כיון שלספינקטרים של השופכה תפקיד דומה לתפקיד הברזים. מאידך גיסא אין לשכוח, כי בתהליך ההשתנה מעורבים לא רק תהליכים מכאניים כי אם גם ובעיקר - רפלקסים , התניה ושליטה רצונית , דבר המאפשר לאדם להתאים את עצמו לסיטואציות שונות בחיים.

ד"ר אודיל קוטל-בריינד, מחלוצות חקר תוצאות הטיפול השמרני באי נקיטת שתן באמצעות טיפול התנהגותי בצרפת, שואלת האם נכון הוא לבקש מהמטופלים לבצע "תרגיל" זה?

כדי לענות על כך יש להבין קודם כל מה הם התהליכים הניורופיזיולוגיים הכרוכים בביצועו, במטרה לבדוק האם יש לסטופ-פיפי השלחה טיפולית ו/או מניעתית והאם קיימות סיבות להסתייג ממנו.

הניורופיזיולוגיה של ההשתנה
שלפוחית השתן הינה איבר אגירה המאפשר מניעת זרימה מתמדת של שתן המופרש מהכליות ועל ידי כך שליטה רצונית בהטלתו. BOUZIL סיכם במשפט אחד את תפקיד השלפוחית : "שלפוחית השתן צריכה להכיל ללא חשש ולהתרוקן ללא מאמץ".
מהוני הגדיר שניים עשר רפלקסים האחראיים על תהליך הטלת שתן תקין.

המרכזים העיצביים המשתתפים ברפלקסים אלו הינם:

המרכז הסומטי (הנמצא באונה הפרונטאלית) הנכנס לפעולה בשלב ההחלטה להתחיל
בהטלת השתן ועם סיומה הרצוני , ע"י הפעלת המרכז המוטורי של ה - Pudendal N.
(S2-4) האחראי להרפייה וכיווץ של שרירי רצפת האגן .
המערכת הסימפטתית (T10 - L4) , האחראית על שלב המילוי של השלפוחית.
המערכת הפארסימפטתית (S2-4) , האחראית על שלב ההתרוקנות של השלפוחית.
גזע המח , המספק את התיאום בין המערכות העיצביות השונות.
המערכת הלימבית , האחראית לאיבוד שתן בזמן חוויות וריגושים חזקים (כמו פחד, אורגזמה, צחוק).
הסטופ-פיפי הינו למעשה כיווץ רצוני של שרירי רצפת האגן המעלה מכאנית את לחץ הסגירה של צינור השופכה ובו זמנית מפעיל קשת רפלקס הגורמת לדיכוי הדטרוסור ( שריר שלפוחית - השתן ) כדי להפסיק את זרימת השתן.

ביצוע הסטופ-פיפי כטסט
מטרת הטסט הינה בדיקת שלמות הקשר הניורומוסקולרי . ההוראה הניתנת למטופל ע"י המטפל הינה : "יש להפסיק את זרימת השתן, פעם אחת, בזמן הטלתו ולהמשיך אחר-כך."

הסטופ-פיפי יהיה חיובי אם השתן נעצר בצורה חדה ומהירה ולא קיימת בעיה להמשיך
את הטלתו אחר כך.
כאשר זרימת השתן רק נחלשת ולא נפסקת תוצאת הטסט הינה בינונית ומצביעה בדרך
כלל על בעיה מכאנית , כלומר קושי בהעלאת לחץ הסגירה בתוך השופכה על רקע חולשת
שרירי רצפת האגן או בשל ליקוי בתוך השופכה.
כאשר אין האשה מסוגלת לעצור את זרימת השתן כלל הרי שיתכן וקיים ליקוי בתבנית המוטורית ובפנינו בעיה עצבית נילווית.
מספר דרגות קושי קיימות לביצוע הטסט:

הפסקת זרימת השתן בסוף הטלתו נחשבת לקלה ביותר כיון שאז הזרם כבר חלש והשלפוחית כמעט ריקה.
קשה יותר לעצור את זרימת השתן בהתחלת הטלתו כיון שאמנם הזרם עדיין חלש אולם השלפוחית מלאה והתכוצותה גורמת ללחץ חזק על השופכה.
הכי קשה לעצור את זרימת השתן באמצע הטלתו כיון שאז הזרם הכי חזק והשלפוחית מתכוצת בעוצמה רבה.
ביצוע הסטופ-פיפי כתרגיל
אם מטרת התרגיל הינה לזהות את הסוגרים ובכך להעלות את המודעות למיקומם ולצורת תפקודם הנכון הרי שהוא משרת היטב את המטרה.
אולם אם מטרת התרגיל הינה חיזוק ושיפור תפקוד הסוגרים הרי שיש לבדוק האם ניתן להשיג מטרה זו באמצעות תרגיל כמו הסטופ-פיפי:
כיון שמשך הטלת השתן הנורמלי אינו עולה על שלושים שניות ניתן יהיה לעצור את זרימת השתן כ- 1-5 פעמים בלבד, כל פעם למשך של 2-3 שניות.
מאחר שתרגיל חיזוק שרירים לא יהיה יעיל אם נבצעו במשך זמן שהוא פחות מעשר דקות פעילות - הרי שאין לצפות שתרגיל הסטופ-פיפי ישיג חיזוק כל שהוא!
מאחר שסיבולת של שריר משורטט ברצפת האגן צריכה להיות לא פחותה משש שניות - וזאת כדי להשיג מינימום "יכולת התאפקות", עם שאיפה לשפרה לעשרים שניות ויותר כדי להפוך את השריר לפונקציונאלי - הרי שברור כי תרגיל הסטופ-פיפי אינו יכול לענות על דרישות אלו. מכאן שתהיה זו אך אשליה לחשוב כי ניתן להשיג שיפור בתפקוד הסוגרים ע"י פעולה שהיא יותר טסט מאשר תרגיל!

סיבוכים משניים לתרגול יתר של הסטופ-פיפי
עצירת שתן רצונית עם שלפוחית מלאה מדי עלולה לגרום לכאב בשלפוחית הבא לידי ביטוי באיזור שיפולי הבטן. כאב זה יכול לגרום למצב של גירוי יתר לשלפוחית ובמשך הזמן להיפרסנסביליות ולקיבולת נמוכה שלה. ביצוע הסטופ-פיפי כשהזרם חזק מאוד יכול לגרום לריפלוקס של שתן - מאיזור לא סטרילי בשופכה - לשלפוחית ולדלקות חוזרות בדרכי השתן.
כאשר קיימת צניחה של השלפוחית - Cystocele נוצר כיפוף של השופכה, היוצר תהליך חסימתי, בו יכול להיאגר שתן לאחר הטלתו. לפיכך, לכל אשה הסובלת מאי נקיטת שתן במאמץ המלווה בקשיים בהטלת השתן - Dysuriaa עצירת שתן רצונית מהווה קונטרה-אינדיקציה.
אם כמות השתן הנמצאת בשלפוחית קטנה מידי ואין לחץ מספיק בשלפוחית עלול להיווצר מצב בו כיווץ שרירי רצפת האגן ידכא את הצורך להתרוקן. כמות השתן הקטנה עלולה להפוך לנפח שארית קבוע עם נטיה לזיהומים ובהמשך לירידה בטונוס השלפוחית. בכל מקרה השתנה לסירוגין גורמת להפרעות מלאכותיות בתהליך הטלת השתן הנורמלי דבר היכול לשבש את הסינרגיה התקינה בין הרפלקסים ולגרום לאי יציבות של השלפוחית והשופכה.
לפיכך יש להיזהר משמוש מוגזם בסטופ-פיפי. להגזמה ב"תרגיל" זה עלולות להיות השלכות שליליות בעיקר:
אצל נשים בהריון או לאחר לידה בשל נטייתן לפתח דלקות בדרכי השתן
בגלל מצבן ההורמונלי.
אצל נשים הסובלות משלפוחית לא יציבה או היפוטונית.
אצל נשים הסובלות מדיזאוריה.
תירגול הסוגרים במסגרת השיקום של רצפת האגן לאחר לידה
בתקופת ההריון ולאחר הלידה קשה לנשים לפעמים לבצע את הסטופ-פיפי. עם כל זאת מומלץ דוקא לנשים אלו לפתח את המודעות לתפקודה התקין של רצפת האגן ולצורך זה כדאי להמליץ להן לבצע היכרות עם איזור זה ע"י ביצוע הסטופ-פיפי. הכרות זו מקבלת משנה חשיבות לאחר הלידה, אך אז יש להזהיר את היולדת כי יתכן והיא תתקל בקשיים בביצועו במשך חודש עד, חודשיים לאחר משכב הלידה וזאת בשל הטראומה הניורומוסקולרית שעבר האיזור בזמן הלידה בצירוף למצב הורמונלי משובש.
כיווץ שרירי רצפת האגן לאחר הלידה משפר את תהליך ההחלמה של האיזור וניתן לבצעו בצורה עצמית בשלש צורות:
לבצע את הסטופ-פיפי לשם זיהוי שרירי רצפת האגן.
לעשות סימולציה, כלומר לתרגל את שרירי רצפת האגן כאילו מבצעים סטופ-פיפי שלא בזמן הטלת השתן.
התאפקות בזמן צורך להטיל שתן , באמצעות כיווץ שרירי רצפת האגן, במשך 15 דקות.
לשיקום האורו-גניקולוגי מגיעות נשים שאינן מסוגלות לבצע תירגול עצמי בשל בעיות של מודעות גוף נמוכה או כאלו הסובלות מבעיות של:

• צניחת אברי האגן הקטן
• דליפות שתן במאמץ
• דחיפות ותכיפות

בשיקום האורו-גניקולוגי מבוצעים התרגילים בצורה פרטנית, תוך ביקורת ידנית ועם מכשור ביופידבק המאפשר למטופלת לתקן ביצוע שגוי של התרגיל. בצורה זו ניתן לבדוק בצורה מדוייקת את איכות כח השרירים, טוח התנועה והסיבולת שלהם.
בתחילה לומדת האשה לבודד את כיווץ שרירי רצפת האגן מפעילותם של שרירים אחרים, מחזקת ומעלה את הסיבולת שלהם. בהמשך היא לומדת להשתמש בהם בפונקציה של חיי היומיום. לדעת Bourcier לעצירת השתן הרצונית במסגרת השיקום האורו-גניקולוגי תפקיד חשוב מאוד לשם אוביקטיבציה של התקדמות הטיפול.
לטענתו לתנוחה בה מתבצע "התרגיל" חשיבות רבה וכי יש לבקש מהמטופלת לשבת על האסלה במקסימום פיסוק של הברכיים עם גו נטוי קלות קדימה.
כמו כן הוא ממליץ לבקשה לרשום את תוצאות הבדיקה, המתבצעת בזמן הטלת השתן הראשונה בבוקר כאשר השלפוחית מלאה. את איכות עצירת השתן הרצונית יש לדרג לדעתו בצורה הבאה: דרגה 1: עצירה מיידית, חזקה וקלה - באמצע הטלת השתן.
דרגה 2: עצירה מיידית וחזקה - בהתחלה או בסוף הטלתו.
דרגה 3: האטת זרימת השתן - ועצירה רק בסוף הטלתו.
דרגה 4: האטת זרימת השתן - ללא יכולת להפסיקו.
דרגה 5: אין כל השפעה על זרימת השתן.
בדיקה זו לדעתו יכולה לשמש את המטופלת לאחר תום שיקום מוצלח כביקורת חד שבועית, במטרה לאתר התדרדרות מחודשת במצבה, עוד לפני שהיא הופכת להיות סימפטומטית.

סיכום
שימוש מופרז בסטופ-פיפי יכול לגרום לנזק של ממש, כמו לדלקות חוזרות בדרכי השתן בשל רפלוקס ושאריות שתן, להפרעות בתפקוד הרפלקסים ובהמשך להגברת הפרעות במתן שתן.
כדאי להזכיר ש"תרגיל" זה מהווה רק חלק קטן משיקום רצפת האגן , בעיקר כטסט , ואינו עונה על הצורך לחזק ולפתח סיבולת של הסוגרים. במסגרת הטיפולים ניתן להמליץ על ביצועו פעם או פעמיים בשבוע, רצוי בבוקר, כדי להזכיר לנשים את מיקומה המדוייק של רצפת האגן ולבדוק את איכות תפקודם של הסוגרים.

יש לך שאלות בנושא? היכנסי עכשיו לפורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים להתייעצות עם הפיזיותרפיסטית ושאר המומחים של הפורום

קלודין הטב-בלום : פיזיותרפיסטית מוסמכת בשיקום אורו-גניקולוגי, בית-הרופאים י-ם .
יהודית שריג , פיזיותרפיסטית מוסמכת בשיקום אורו-גניקולוגי, בי"ח ליולדות הקריה - ת"א.

מקורות

Bernadette De JASQUET: “Bien etre et Maternite “ 1996.
BO K, Osied S, Kvarstien B, et al : “Knowledge about - and ability to correct pelvic floor muscle exercice in women with urinary stress incontinence“.
Neurol. Urodun. 7: 261 ‘ 1988. BOURCIER A. Le Plancher Pelvien ,Exploration fonctionelles et Readaptation . Pg. 207
CALVAULT Jean lain ,DVOS Jaquline:“La Kinesiotherapy apres l’accouchement “ 1986
COTELLE - BERNIDE Odil, CHARRON Monique: “L’ EAU et les FEMMES “, 1995.
HENKER Regin Cousse: “Feminite et Muscles Caches“. 1995.
KEGEL . AH : “Stress Incontinence of urine in women: Physiologic Treatment “ J. Int Coll Surg
1956;25:487-499.
SENGLER: “Diagnostic et traitement des troubles en Uro-Gynecilogie“ 1988