ילדים וגדילה - הגורמים המשפיעים

גדילה טובה ועקבית היא סימן לבריאות, ולכן היא מעסיקה כל הורה מן הרגע הראשון של ההריון ועד ההגעה לבגרות.כל הורה מוטרד מסידרה של שאלות: מהם הגורמים ההורמונליים המעורבים בתהליך הגדילה? מהם יחסי הגומלין בין התורשה לסביבה בתהליך הגדילה? האם וכיצד נוכל להשפיע על תהליך הגדילה?

לא לכל השאלות הללו יש תשובות מלאות ומוצקות, ולכן נשיב רק על-פי הידוע כיום ברפואה ובחקר הגדילה. הגדילה לאורך כל השלבים היא תוצאה של יחסי גומלין בין שלושה מרכיבים המהווים את "משולש הגדילה: תורשה, סביבה וגורמים הורמונליים.

גורמים תורשתיים

לתורשה יש תפקיד מכריע בקביעת הגובה הסופי,כלומר הגובה בתום הגדילה, אולם אין מדובר ב"גן גובה" אחד שהילד מקבל מכל הורה, אלא במערכת של גנים שיחסי הגומלין ביניהם משפיעים על התוצאה הסופית. חלק גדול מן הגנים המשתתפים בתהליך זה עדיין אינם מוכרים, וגם יחסי הגומלין ביניהם נמצאים בשלבי מחקר שונים. נהוג להתייחס ל-Mid Parental Height כמשקף את הפוטנציאל הגנטי של הילד מבחינת גובה, בעת הערכת קומתו של הילד. מדובר בממוצע גובה ההורים, כאשר אצל בנים מוסיפים 6.5 ס"מ ואצל בנות מפחיתים מספר זה.

הסיבה לתוספת/הפחתה היא שהבדל הגובה הממוצע בין גברים לנשים הוא 13ס"מ, ולכן אם רוצים להעריך את תרומת האב או האם לגובה הילד, צריך "לתקן" אותה על-פי ההבדל בין המינים. אולם "ממוצע מתוקן" זה של גובה ההורים אינו מספר מוחלט, מאחר שהמשמעות של תורשה רב-גנית היא שגובהו הסופי של הילד אינו תמיד תוצאה ישירה של גובה הוריו, ולעתים דפוס הגדילה של הילד דומה יותר להורה אחד או לזה של הסב או הסבתא, הדוד או הדודה.

מחלות תורשתיות שונות משפיעות על הגדילה לגובה: לעתים מדובר במחלות עצם, שבהן חלק ממהות המחלה היא הפרעה בהתארכות העצמות. קיימות גם תסמונות גנטיות שונות המאופיינות בקומה נמוכה.

בכמה מן התסמונות הסיבה להפרעה בגדילה ידועה, אך ברובן הקומה הנמוכה אינה ידועה ונחשבת חלק מן התסמונת.דוגמה לתסמונת גנטית, שבה המנגנון להפרעה בגדילה ידוע, היא תסמונת טרנר, שבה חסר באחד מכרומוזמי ה-x בבנות גורם לחסר של גן  SHOX הגורם להפרעה בגדילה ולקיפוח הגובה הסופי.

גורמים סביבתיים

לסביבה יש השפעה מכרעת על תהליך הגדילה.השפעה זו נותנת אותותיה בכל תקופות הגדילה.עיקר ההשפעה הסביבתית על הגדילה היא בחיים העובריים. בתקופה זו הגדילה מושפעת בעיקר מהתנאים הסביבתיים שהאם מספקת לעובר. העובר מקבל את כל חומרי המזון והאנרגיה מן האם דרך השיליה. לכן כל מחלה או חסר תזונתי משמעותי אצל האם או מחלה של השליה עצמה עם פגיעה בדופן כלי הדם השלייתיים - יפגעו בגדילה העוברית. בשלב ראשון נצפית פגיעה במשקל העובר, אך במצבים קיצוניים נצפית פגיעה גם בגדילה לאורך. דוגמאות למצבים אימהיים שפוגעים בגדילה העוברית: תת-תזונה קיצונית של האם; צריכת סמים או אלכוהול על-ידי האם; עישון כרוני של האם הפוגע בכלי הדם השילייתיים, ובכך פוגע באספקת מזון וחומרי אנרגיה לעובר דרך השיליה. מנגד, כאשר האם סובלת מסוכרת הריונית לא מאוזנת, העובר נחשף לרמות הסוכר הגבוהות שבדם האם, והן גורמות לייצור אינסולין עוברי מוגבר. האינסולין, שהוא הורמון הבונה את רקמת השומן, גורם לעלייה ניכרת במשקל העובר ולעתים גם בגדילתו האורכית.

לסביבה העוברית יש השפעה מכרעת גם על הגדילה. מחלות זיהומיות של העובר ומחלות גנטיות מולדות מתבטאות בין היתר בפגיעה בגדילה העוברית, לדוגמה זיהום ב-CMV-Cytomegalovirus אדמת ותסמונות גנטיות שונות. גם בחיים שלאחר הלידה יש לסביבה תפקיד חשוב בגדילה ובהתפתחות.

תזונה היא מרכיב מכריע בהשפעה על הגדילה בכל שלביה,ובעיקר בתקופות שבהן הגדילה מואצת כמו בגיל ההתבגרות. תזונה מאוזנת, המכילה כמויות מספיקות של כל אבות המזון, הוויטמינים והמינרלים, חשובה להשגת משקל תקין, לגדילה האורכית ולבניית מסת העצם והשרירים. לכן מצבי חסר תזונתי משמעותיים עם ירידה מתחת לרף מסוים יכולים להתבטא בהפרעה בצמיחה. כמו כן כל מחלה כרונית קשה - מחלת לב, כליות, מחלת דם או מחלה של מערכת העיכול הפוגעת בספיגה של חומרי המזון - תגרום להפרעה בגדילה. במקרים רבים ההפרעה בגדילה תהיה הסימן הראשון לקיומה של מחלה כרונית, לדוגמה במחלת הכרסת (צליאק), שבה קיימת רגישות לחלבון חיטה הקרוי גלוטן, נגרמת פגיעה ברירית המעי עם הפרעה בספיגת חומרי מזון. המחלה יכולה להתבטא בכאבי בטן, בשלשולים, בירידה במשקל ובאנמיה, אולם לעתים הביטוי היחיד או הראשון הוא הפרעה בגדילה לגובה. כך גם במחלות מעיים כרוניות, כגון מחלת קרוהן, כאשר ההפרעה בגדילה לגובה יכולה להיות הסימן המבשר למחלה עצמה.

מתבגרים ובעיקר מתבגרות עסוקים בדיאטות שונות. במחלת האנורקסיה נרבוזה, השכיחה בעיקר אצל מתבגרות, קיימת הפרעה בדימוי הגוף הגורמת לדיאטה קיצונית ולעיסוק מוגבר בספורט. גם במצבים אלו, שבהם נשללים מן הגוף בצורה קיצונית וחדה חומרי מזון ואנרגיה, נגרמת הפרעה בגדילה.

הגורמים ההורמונליים

מן הבחינה ההורמונלית ניתן להמשיל את תהליך הגדילה למרוץ שליחים: בכל שלב בחיים, החל מן החיים העובריים, אחראים "שליח" או גורם גדילה מסוים לתהליך, כאשר בתום השלב אותו "שליח" "מעביר את המקל" לשליח הבא. אם מסיבה כלשהי תפקודו של אחד ה"שליחים" היה לקוי, נוצר פער מסוים בגדילה בשלב שהוא היה אחראי לו. וכמו בכל מירוץ שליחים, "השליח שתופס פיקוד" בשלב הבא, גם אם תפקודו מעולה, אינו מצליח להדביק את כל הפער שנוצר.

השלב העוברי

החיים העובריים מהווים את התקופה המאופיינת בקצב הגדילה המהיר ביותר לאורך החיים.בתקופה של 9חודשים גדל העוּבר מגודל של תא אחד לאורך ממוצע של 50-49 ס"מ בלידה. הגורמים ההורמונליים המשפיעים על הגדילה העוברית שונים מאלה המשפיעים על תהליך הגדילה בהמשך. מדובר בעיקר בשני הורמונים מאותה משפחה: Insulin Like Growth Factor  I או בקיצור,IGF-I ו-Insulin Like Growth Factor II או בקיצור IGF-II. חלבונים אלה מיוצרים בכבד העוברי ומשפיעים ישירות על לוחיות הגדילה בָּעצם על-ידי האצה של חלוקה של תאי הסחוס והבשלתם.התוצאה הסופית היא התארכות של העצם. הם נקראים Insulin Like בגלל הדמיון הביוכימי לאינסולין. הורמון הגדילה, אשר לו תפקיד מרכזי בגדילה לאורך כל שלבי הגדילה האחרים,אינו משחק תפקיד בגדילה העוברית, ולכן גם תינוקות עם חסר בהורמון גדילה נולדים באורך ובמשקל תקינים כמעט. בחיים שלאחר הלידה ייצור ה-IGF תלוי בהורמון גדילה, אך בחיים העובריים הוא מיוצר ללא תלות משמעותית בנוכחות הורמון גדילה.

שני ההורמונים העיקריים המשפיעים על הגדילה בשנות החיים הראשונות עד גיל ההתבגרות הם הורמון הגדילה והורמון בלוטת התריס.

הורמון הגדילה

הורמון הגדילה מיוצר על ידי בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) בעקבות גירוי עצבי, הנשלח מאזור במוח הנקרא היפותלמוס. הפרשת הורמון הגדילה אינה קבועה לאורך היממה. היא מתבצעת בפעימות בזמנים לא קבועים ובלתי צפויים מראש. עיקר ההפרשה מתרחשת בלילה, בשלבים מסוימים של השינה, ומכאן חשיבותה של השינה לגדילה.

להורמון הגדילה יש פעולות רבות ומגוונות, שטיבן של כמה מהן עדיין אינו ברור. המנגנון העיקרי של הגדילה בתיווך הורמון הגדילה הוא על-ידי השריית יצירת IGF-I בכבד. ה- IGF-I הוא חלבון הפועל ישירות על לוחית הגדילה הסחוסית של העצם וגורם להתארכותה. במצבי חסר של הורמון גדילה רמת ה- IGF-I בדם נמוכה מאוד, אין גירוי לחלוקת תאים בלוחית הגדילה,יש האטה בולטת בקצב הגדילה והביטוי לכך הוא קומה נמוכה.

טירוקסין - הורמון בלוטת התריס

הורמון הטירוקסין מיוצר ומופרש מבלוטת התריס, הנמצאת בקדמת הצוואר. הגירוי להפרשתו מגיע אף הוא מן ההיפותלמוס שבמוח, המעורר את בלוטת יותרת המוח לייצר ולהפריש הורמון בשם TSH, אשר מפעיל את בלוטת התריס. להורמון הטירוקסין יש תפקידים רבים ומגוונים, הקשורים בחילוף החומרים לכל אורך החיים.

בתקופת הינקות והילדות הוא משפיע על גדילה והתפתחות של רקמות גוף רבות,כולל המוח. חסר בהורמון זה יכול להיות מולד או להתפתח לאורך השנים. חסר בטירוקסין בשלב העוברי מפוצה בחלקו על-ידי הטירוקסין האימהי. אולם חסרונו בתקופת הינקות (ללא טיפול חלופי מתאים) פוגע בהתפתחות המוחית. לכן כל יילוד בימים הראשונים לחייו עובר בדיקות סקר שמטרתן לאתר הפרעה זו סמוך ללידה, לטפול בטירוקסין ולמנוע את הפגיעה המוחית. כמו כן חוסר בטירוקסין גורם גם להפרעה בהתארכות העצמות ובהתגרמותן. לכן רמת הורמון זה נבדקת באופן שגרתי בכל ילד עם קומה נמוכה, האטה בגדילה ואיחור בהתגרמות העצמות.

גדילה בגיל ההתבגרות

הגדילה בתקופת ההתבגרות מאופיינת בקצב המהיר ביותר לעומת תקופות אחרות בחיים,למעט השנה הראשונה לחיים. בתקופה זו אנו עדים להאצה בגדילה ולהתקדמות בסימני המין. לנגד עינינו הופכים הילדים לבני נוער ומוסיפים לקומתם יותר מ-20 אחוזים. סיום ההתבגרות מהווה גם את סיומו של תהליך הגדילה עם סגירה והתגרמות של לוחיות הגדילה הסחוסיות. לשלב זה של הגדילה מתווסף "שחקן" חדש: הורמוני המין. האסטרוגן המופרש מן השחלות אצל בנות מתבגרות, והטסטוסטרון המופרש מן האשכים של בנים מתבגרים - פועלים הן על לוחית הגדילה של העצם והן על בלוטת יותרת המוח. פעולתם על בלוטת יותרת המוח גורמת לעלייה ניכרת בהפרשת הורמון הגדילה.

מחקרים שונים מדגימים כי הפרשת הורמון הגדילה בגיל ההתבגרות עולה פי 3-2! העלייה ברמת הורמון הגדילה גורמת כמובן לעלייה ברמות הורמון IGF-I, הפועל על לוחית הגדילה בעצם.בשנים האחרונות מתגבשת ההכרה בתרומתו החשובה של ההורמון הנקבי אסטרוגן לתהליך הגדילה גם בבנים. חלק מן הטסטוסטרון בגופם של הבנים הופך לאסטרוגן בתהליך ביוכימי הנקרא ארומטיזציה. מחקרים שונים הדגימו כי גם הגדילה בבנים מתוּוֶכֶת לפחות בחלקה על-ידי אסטרוגן.

הורמונים המשפיעים על הגדילה:

לפטין

לפטין הוא הורמון המופרש מתאי רקמת השומן, ורמתו בילדים ובאנשים שמנים גבוהה יותר מאשר באלו עם משקל תקין. מחקרים שונים הדגימו פעולה ישירה של לפטין על לוחית הגדילה של העצם, ועל-ידי כך עידוד צמיחה. בגיל ההתבגרות נצפית עלייה ניכרת ברמות הלפטין, התורמת כנראה גם היא להאצה בגדילה.

אינסולין

אינסולין הוא הורמון חיוני לחיים,אשר לו תפקידים רבים בחילוף החומרים בגוף.אחד מתפקידיו העיקריים הוא הכנסת סוכר לתאי הגוף לצורך ייצור אנרגיה ובניית הרקמות.חסר כרוני של אינסולין,כפי שקורה בסוכרת נעורים לא מטופלת או לא מאוזנת, גורם למצב "רעב" של תאי הגוף, אשר אינם יכולים לנצל את הסוכר הנמצא בדם לצורך יצירת אנרגיה ולבניית הרקמות. עקב כך מתרחש תהליך פירוק של רקמת השומן והחלבון בגוף. בשלב ראשון נגרמת פגיעה בעלייה במשקל, ובמצבים קיצוניים גם פגיעה בגדילה לגובה.

לסיכום, הגדילה בכל שלביה היא תוצאה של יחסי גומלין בין שלוש צלעות המהוות את משולש הגדילה: תורשה, סביבה וגורמים הורמונליים. לתורשה יש תפקיד מכריע בקביעת הגובה הסופי. תורשת הגובה היא רב-גנית, ולכן הגובה הסופי אינו תואם תמיד את גובה ההורים. לסביבה יש תפקיד מכריע בגדילה. מצבי חסר תזונתי ומחלות כרוניות שונות פוגעים בגדילה. הגורמים ההורמונליים העיקריים בחיים העובריים הם: IGF-I ו-IGF-II  האינסולין והלפטין. הגורמים ההורמונליים העיקריים מן הלידה ועד תחילת גיל ההתבגרות הם: הורמון הגדילה (עיקרי) וטירוקסין (משני). בגיל ההתבגרות משחקים הורמוני המין תפקיד מכריע בגדילה, נוסף על הורמון הגדילה והטירוקסין. הורמונים נוספים המשתתפים בתהליך הגדילה: לפטין ואינסולין.

מתוך הספר "גדילת ילדים" של פרופ' משה פיליפ וד"ר ליאורה לזר