הנקה ואמצעי מניעה לאחר הלידה

הנקה מגנה על הילוד מפני זיהומים, מציעה שיטה לא יקרה להאכלת הילוד, תורמת לקשר בין האם לילוד – ומונעת הריון. להשפעה של הנקה למניעת הריון חשיבות עצומה על בריאות הציבור, זאת מאחר וקיימות הוכחות שהנקה מסייעת להשגת מרווח בין למעלה משנה בין ההריונות. מרווח של שנה ויותר בין הריונות עוקבים הינו בעל השפעה חיובית על השרדות הילודים ועל בריאות האם.

הימנעות מהנקה על ידי אמהות הייתה נפוצה במאה העשרים בשל תפישה מוטעת של התרבות המודרנית. המעבר לערים, חינוך ומודרניזציה תרמו כולם לירידה בשיעורי ההנקה. למעשה כבר בעת העתיקה, האליטות בחברה היוונית והרומית נמנעו מלהניק. ההסתיעות בנשים מניקות היה נפוץ מימי יוון העתיקה ועד לעת החדשה. אך עם החדרת האכלה של תינוקות עם בקבוק חלה ירידה נוספת בהנקה על ידי אמהות. למזלנו, נטיה זו התהפכה בשנים האחרונות וכיום יותר ויותר נשים בוחרות להניק.

בני אדם מגדלים בקר כבר אלפי שנים, אך השימוש בחלב של בעלי חיים להאכלת תינוקות הינו חדש יחסית. בארה"ב התאמת חלב פרה להאכלת תינוקות החלה רק לפני כמאה שנה. בתחילת המאה הקודמת היו נפוצים בארה"ב בנקי חלב, שהשתמשו בשיטות של הקפאה על מנת לשמור על החלב מעוקר. אך רק בשנות השלושים של המאה הקודמת עברה הכנת ה"פורמולות" להאכלת תינוקות מהמטבח הביתי ליצור ושיווק מסחרי. בתחילה יוצרו תחליפי החלב על מנת לענות על צרכים ספציפיים, למשל אלרגיות או אי סבילות למרכיבי חלב הפרה. אך בסופו של דבר נתפס השימוש בתחליפי החלב כאמצעי לשחרר את האישה מהאחריות הקשורה להנקה.

החזרה של הפופולאריות של ההנקה בקרב האמהות מיוחסת במידה רבה לעליה בידע שלנו ביחס לתרומה החשובה של ההנקה לבריאות הילוד. הסיבות הבאות נחשבות סיבות מרכזיות לעידוד ההנקה:

1. חלב אם מונע זיהומים בילוד, באמצעות העברת נוגדנים מהאם לילוד וגם על ידי שינוי אוכלוסיית החיידקים במערכת העיכול של הילוד.
2. הנקה מחזקת את תהליך יצירת הקשר בין האם והילוד.
3. הנקה מספקת הגנה מסויימת לאם כנגד סרטן שד, בעיקר לפני גיל המעבר, ומגנה בפני סרטן השחלה.
4. הנקה מסייעת לשמירת המרווח בין ההריונות, שהינה חשובה מאד, במיוחד במדינות מתפתחות, להבטחת תזונה טובה לילודים.

הבחירה בהנקה הינה החלטה אישית, אך היא מושפעת מאד מנוהג המקום, ומהתנאים הכלכליים והסביבתיים. חוקרים מהמרכז הרפואי קפלן שברחובות, ד"ר שני ופרופ' שינוול, ראיינו לאחרונה כמעט חמש מאות נשים, 4-6 חודשים לאחר הלידה. הם מצאו ש- 87% מנשים החלו להניק, אך בעוד ש- 51% מהנשים הניקו לפחות 3 חודשים, רק 25% הניקו לפחות 6 חודשים ורק 8% הניקו את ילדם למשך שנה אחת.

נשים ילידות אתיופיה הניקו את התינוקות שלהן לפרקי זמן ממושכים באופן מובהק ביחס לכל הנשים ממוצא אחר.

נשים חרדיות דיווחו על הנקה ממושכת יותר מזו של נשים דתיות, מסורתיות או חילוניות. המחקר הורה כי 70% מהנשים דיווחו שלא קיבלו סיוע להנקה מחוץ לבית החולים ו- 42% הפסיקו להניק בגלל כמות "לא מספקת" של חלב, מצב שהינו במרבית המקרים ניתן לפתרון. החוקרים הסיקו ששיעור הנשים בישראל שמתחילות להניק הוא גבוה. כמו כן, בהשוואה לסקרים קודמים בישראל, שנערכו בשנות השבעים והשמונים, שיעור ההנקה בישראל כיום גבוה יחסית.

משך ההנקה בישראל הינו כאמור לעתים קרובות קצר, ומרבית הנשים בישראל בוחרות להפסיק להניק עם סיום חופשת הלידה, כלומר כעבור כשלושה חודשים לאחר הלידה. אומנם גם תקופת הנקה קצרה זו הינה בעלת תועלת של ממש לילוד, אבל מבחינת הערך של ההנקה למניעת הריון תקופה זו קצרה מדי. 

ההנקה כאמצעי מניעה

מידת ההגנה שהנקה נותנת מפני הריון תלויה בתזונה של האישה (אם היא ירודה, ההנקה מונעת הריון יותר זמן), בעוצמת המציצה, ובשיעור הוספת תחליפי חלב לתזונה של התינוק. אם עוצמת או תכיפות המציצה של התינוק פוחתת ההשפעה למניעת הריון פוחתת. זו הסיבה שההגנה בפני הריון פוחתת בעקבות מתן מוצץ לתינוק. אצל נשים שטרם קיבלו מחזור לאחר לידה, ומניקות בהפסקות קצובות ובאופן מלא (ללא תוספות או שימוש במוצצים), כולל בלילה, ההנקה נותנת בששת החודשים לאחר הלידה שיעור הגנה גבוה בפני הריון נוסף, כשל גלולות למניעת הריון (יעילות של 98%). אך עם הופעת המחזור הראשון או במידה וחלפו יותר משישה חודשים לאחר הלידה שיעור ההגנה פוחת. עם הנקה מלאה או כמעט מלאה, 70% מהנשים לא יקבלו מחזור בששת החודשים הראשונים לאחר הלידה ורק 37% לא יקבלו כעבור שנה. עם זאת, הנקה מלאה נותנת שיעור הגנה גבוה יחסית של כ- 92% גם לאחר שנה. אצל נשים שמניקות באופן מלא יש לעתים קרובות מעט הפרשה דמית או הכתמה ב- 8 השבועות הראשונים שלאחר לידה, אך הדימום הזה לא נובע מביוץ.

אמצעי מניעה לאחר לידה

אחת השאלות הנפוצות לאחר לידה היא מתי יש להתחיל להשתמש באמצעי מניעה. האמת היא שיש להתחיל הרבה יותר מוקדם מאשר רוב הנשים סבורות. למעשה כאשר אישה לא מניקה הביוץ, ועימו האפשרות להרות שוב, יכול להתרחש כעבור כ- 4 שבועות לאחר הלידה, כאשר כמחצית הנשים יבייצו במהלך שש השבועות הראשונים לאחר הלידה. עם הפסקת ההנקה מתרחש הביוץ תוך 15 – 30 יום.

אצל נשים שלקחו מיד לאחר הלידה כדורים להפסקת ("יבוש") יצור החלב, כמו דוסטינקס או פרילק, הרמות של הורמון החלב (פרולקטין) נופלות מהר, והן עלולות לבייץ אף מוקדם יותר, כבר בשבוע השלישי לאחר הלידה! לנשים שאינן מניקות כלל או אלו שמניקות באופן חלקי, ממליצים על כן להתחיל להשתמש באמצעי מניעה כבר בשבוע השלישי לאחר הלידה.

כאמור, אישה שמניקה באופן מלא זוכה להגנה טובה בפני הריון בששת החודשים הראשונים לאחר הלידה, כל עוד לא קיבלה וסת. עם זאת, ההגנה בפני הריון מושלמת רק בעשרת השבועות הראשונים לאחר הלידה, ומומלץ גם לנשים שמניקות באופן מלא להתחיל להשתמש באמצעי מניעה בחודש השלישי לאחר הלידה ולא להסתמך על ההנקה בלבד.

הביקור הראשון אצל הרופא לאחר לידה

בביקור הראשון לאחר הלידה נשים רבות יהיו עדיין עסוקות עם ילדן החדש ויהיו מעונינות באמצעי מניעה. למעשה אחת המטרות העיקריות של הביקור אצל הרופא מיד לאחר הלידה הינה לקבל יעוץ בנושא. נשים רבות יחששו לקיים יחסי מין בטרם הרופא יבדוק אותן לאחר הלידה ויאשר בפניהן שהכל חזר לקדמותו.

באופן מסורתי הנשים מוזמנות לביקור הראשון של הלידה רק שישה שבועות לאחר הלידה כאשר הרחם סיים את תהליך ההחלמה. אך מאחר ונשים רבות שאינן מניקות יבייצו כבר בשבוע הרביעי לאחר הלידה, הרי שבמידה ואת לא מניקה יש הגיון רב להקדים את הביקור אצל רופא הנשים לשבוע השלישי לאחר הלידה. גם לנשים מניקות עשוי ביקור מוקדם יותר אצל הרופא להועיל, בעיקר על מנת להעריך האם ההנקה שלהן באמת מלאה ובלעדית, והאם הן אינן זקוקות בכל זאת לאמצעי מניעה.

הרופא יכול להציע כיום לאישה מספר סוגים של אמצעי מניעה בטוחים שלכל אחד מהם יתרונות וחסרונות יחסיים.

גלולות

הגלולה הינה אמצעי יעיל ובטוח ביותר למניעת הריון. אך גלולות למניעת הריון, אפילו במינון הנמוך ביותר, עלולות להפחית את כמות ואת איכות החלב אצל נשים מניקות. קיים גם חשש אצל נשים מניקות שההורמונים שבגלולות יעברו לילוד. למרות שטרם נצפתה השפעה שלילית כל שהיא של נטילת גלולות על ידי נשים מניקות על הילוד, מקובל שלא להמליץ על נטילת גלולות.

לנשים שאינן מניקות ממליצים לקחת את הגלולות החל בשבוע השלישי לאחר הלידה. עבור נשים שמתעקשות לקחת גלולות למרות שהן מניקות, מומלץ לעשות זאת רק שלושה חודשים לאחר הלידה.

אלטרנטיבה יעילה מאד לנטילת גלולות, הינה נטילה של גלולה מיוחדת בשם " פֶמוּלֶן" שמכילה פרוגסטרון בלבד. גלולה זו לא משפיעה על כמות החלב או על גדילת והתפתחות הילוד. למעשה מחקרים מורים שגלולה זו, בניגוד לגלולות רגילות למניעת הריון, אפילו מגבירה מעט את יצור החלב, כך שנשים שנוטלות גלולה זו נוטות להניק יותר זמן ומוסיפות תוספי מזון מאוחר יותר. השילוב של הנקה וגלולת פמולן נותן הגנה כמעט מושלמת מפני הריון. הגלולה גם מגינה בפני אובדן עצם בקשר עם הנקה. לאור ההשפעה החיובית של הגלולה על הנקה, ניתן להתחיל את לקיחת הפמולן ימים בודדים לאחר הלידה. לאחרונה קיים קושי להשיג את גלולת הפמולן בישראל. גלולות הפמולן נמכרות בחפיסות של 28, ויש לקחת אותן ללא הפסקה בין חפיסה לחפיסה. במהלך ההנקה ניתן להתחיל בנטילת הגלולות בכל יום שתרצי. הגנה מלאה תושג לאחר שבועיים ימים. בניגוד לגלולות רגילות, שאיתן ניתן "לשחק" עם שעת הלקיחה, בנטילת גלולות הפמולן יש להקפיד לקח אותן בכול יום באותה השעה (עד כמה שניתן), אחרת יעילותן נפגמת.

בדרך כלל, בזמן נטילת גלולות הפמולן לא תופיע וסת כלל, אם כי לעיתים יכול להופיע דמם בזמן בלתי צפוי. במקרה כזה יש להתעלם מהדמם ולהמשיך לקחת את הגלולה.

זריקות דפו-פרוברה

זריקה שמכילה נגזרת של פרוגסטרון, וקרויה "דפו-פרוורה", לא משפיעה על ההנקה או על גדילת והתפתחות התינוק. הזריקה נותנת הגנה יעילה ביותר בפני הריון למשך שלושה חודשים. לחלק גדול מהנשים המשתמשות בשיטה זו אין כלל וסת במשך כל תקופת השימוש. אחרות מקבלות וסת סדירה, ולאחרות יש דמם לא סדיר. מומלץ להתחיל במתן הזריקה כבר בשבוע השלישי לאחר הלידה.

אמצעים חוצצים

לאמצעי מניעה חוצצים, והמוכר שביניהם הקונדום, אין כמובן כל השפעה על הנקה ועל כן הם בהחלט מומלצים לאחר לידה. עקב רמות נמוכות של ההורמון אסטרוגן נשים רבות חוות במהלך ההנקה יובש בנרתיק. שימוש בקונדום משומן עשוי על כן להוות גורם מסייע לקיום יחסים מיד לאחר הלידה. שימוש בקוטלי זרע, בצורת קרם או קצף, עשוי אף הוא להקל על היובש והכאב שנפוץ בעת קיום יחסים בתקופה זו, ולשפר את היעילות של הקונדום במניעת הריון. אמצעי מניעה אחר שמשלב חציצה עם קוטלי הזרע הינו הספוגית ("פרמטקס"), שהשימוש בה אף הוא לא מפריע להנקה.

לא ניתן להתאים דיאפרגמה בתקופה שלאחר הלידה עקב השינויים שחלים בגודל הנרתיק שחוזר בהדרגה לגודלו הרגיל. השימוש בספוגית או בדיאפרגמה לא מומלץ כל עוד יש דמם לדני, כלומר בששת השבועות שלאחר הלידה.

התקן תוך רחמי

התקן תוך רחמי ניתן להחדרה בטוחה לרחם מהשבוע הרביעי לאחר הלידה, ללא ירידה ביעילותו הגבוהה. אין גם ממועד זה סיכון גדול יותר בהחדרת ההתקן לניקוב הרחם, ואין גם עליה בשיעור ההתקנים שנפלטים מעצמם מהרחם או חשש שיאלצו להוציא את ההתקן עקב דמם או כאב חריג. למעשה ניתן להחדיר את ההתקן גם מיד עם סיום הלידה ללא סיכון מיוחד, וגם בעת ניתוח קיסרי, אך הדבר לא מקובל מאחר וקיים במועד מוקדם זה שיעור מעט גבוה יותר של היפלטות עצמונית של ההתקן מהרחם. ההחדרה של ההתקן קלה יותר אצל נשים מניקות, והן גם מדווחות פחות על דימום או כאב לאחר החדרת ההתקן. ההתקן, גם זה הנפוץ שמכיל נחושת, וגם זה שמשחרר לחלל הרחם פרוגסטרון (מירנה), אינם מפריעים להנקה.

לסיכום

נשים רבות מעונינות באמצעי מניעה יעיל לאחר לידה. הנקה מלאה נותנת הגנה טובה בפני הריון בששת החודשים הראשונים לאחר הלידה או עד להופעת הוסת הראשונה. לאישה שאינה מניקה מומלץ לפנות לרופא כבר בשבוע השלישי לאחר הלידה על מנת לקבל אמצעי מניעה יעיל, כמו הגלולה או ההתקן התוך רחמי. לאישה מניקה מומלץ לפנות לרופא כשישה שבועות לאחר הלידה ולשקול שימוש בגלולה למניעת הריון שמכילה פרוגסטרון בלבד או בהתקן תוך רחמי.