קורונה בהריון - כתבה מ-10.4.2020כיצד משפיע וירוס הקורונה על האשה ההרה, על העובר ועל ההנקה - תאריך עדכון 10.4.2020
סקירה קצרה זו הינה עדכון בנושא "החם" של מגפת הקורונה - בשמה הרפואי המחלה נקראת Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) והיא נגרמת על ידי זן חדש של נגיף הקורונה, בשמו הרפואי SARS-CoV-2. לא אכנס לכל ענייני הקורונה באשר הם, אלא רק לאספקטים הייחודיים להריון, כלומר להשפעתו של הנגיף על האישה במהלך ההריון והלידה, על העוברים בהיותם ברחם ועל היילודים מייד לאחר הלידה. כמו גם, כמובן, על שאלת ההנקה.
בשורה התחתונה אפשר לומר כי למרות חומרתה הכללית של המגפה, הרי שמבחינת נשים בהריון המצב הוא טוב, וככלל נשים בהריון ויילודים אינם מושפעים לרעה ממחלת הקורונה.
חשוב לציין כי זו מחלה חדשה. המידע הרפואי מצטבר בקצב מסחרר, אבל עם זאת הוא עדיין מוגבל ועוד יותר לגבי השפעותיו בהריון (סה"כ דווחו עד עתה בספרות הרפואית לגבי מהלך ההריון והמחלה בקרב 56 נשים בהריון). מסיבה זו, אחד הדברים החשובים בסקירה זו היא תאריך העדכון של הסקירה - המידע הוא נכון לזמן הכתיבה, ואמשיך לעדכן אותו מעת לעת, לפחות עד שהמגפה תחלוף. בכל מקרה, המידע הרפואי והמדעי עשויים להתעדכן בכל רגע וכך גם הנהלים הננקטים בבתי חולים שונים אשר אינם בהכרח אחידים, על פי החמרות מקומיות בכל מחלקה ועל פי ההנחיות המתעדכנות של משרד הבריאות.
האם קיימות המלצות מיוחדות להתנהגות בזמן הריון? נשים בהריון צריכות לשמור על אותם כללים המומלצים לכלל האוכלוסייה מבחינת כלל אמצעי המניעה וההתמגנות, לרבות הכללים של הריחוק החברתי, שימוש במסכה וכללי היגיינה קפדניים. הנחיות אלו מתפרסמות באופן תדיר ושגרתי, עם עדכונים מעת לעת, על ידי משרד הבריאות. ההמלצות והכללים מבחינת האבחנה, הטיפול וההתנהלות הכללית - אינם שונים מהותית עבור נשים בהריון. כל יולדת (וזה נכון לכל מטופל ומטופלת) המגיעה לבית חולים עוברת תשאול לגבי חשיפה/מחלה אפשרית - לרבות חולים בסביבתה, מקום מגוריה, סימנים וסימפטומים הקשורים לקורונה ומדידת חום. אם עולה חשד להיותה בסיכון או חולה, תיערך לה בדיקת קורונה בבית החולים. ככל שיולדת יודעת על היותה חולה קורונה, עליה להודיע זאת מבעוד מועד, טרם הגעתה לבית החולים, כדי לאפשר טיפול ומיגון מיטבי ליולדת ולצוות.
האם המחלה חמורה יותר ו/או מדבקת יותר בקרב נשים בהריון? השינויים הפיזיולוגים-הורמונליים שנשים בהריון עוברות באופן שגרתי בכל הריון כרוכים בירידה בפעילות של המערכת החיסונית ובשינויים במערכת הנשימה והריאות. שינויים אלה הופכים נשים בהריון לחשופות יותר למחלות זיהומיות בכלל ולזיהומים של מערכת הנשימה בפרט - עובדה זו תוארה במחלות נגיפיות אחרות, כגון שפעת (תחלואת שפעת היא חמורה יותר בהריון) וכן בשני הזנים הקודמים של נגיף הקורונה (אשר גרמו למחלות ה-SARS ו-MERS, שהיו חמורות יותר בזמן הריון, הן מבחינת התחלואה האימהית והן מבחינת סיבוכי ההריון לאם, לעובר וליילוד). למרות כל זאת, ועל אף האמור לעיל, הרי שנכון להיום אין עדות לכך שמחלת COVID-19 היא שונה בקרב נשים בהריון בהשוואה לנשים שאינן בהריון באותה קבוצת גיל - כלומר נגיף הקורונה הנוכחי אינו מדבק יותר ואינו גורם למחלה קשה יותר בנשים בהריון. ההשערה היא שזה נובע מכך שנגיף הקורונה פוגע בצורה חמורה בעיקר בקשישים, במעשנים ובחולים עם מחלות רקע כרוניות - כלל הקריטריונים המסוכנים הללו בד"כ לא קיימים בנשים בהריון, אשר לרוב הן צעירות ובריאות. ייתכן כי משום כך נשים בהריון אינן מהוות קבוצת סיכון מבחינת הקורונה, והסיכון שלהם לחוות מחלה קורונה קשה ומסכנת חיים הוא קטן מאוד.
האם המחלה גורמת ליותר סיבוכי הריון? השאלה המרכזית השנייה בהקשר של קורונה והריון היא ההשפעה של הנגיף על העובר - הן השפעתו על סיבוכי הריון בכלל והן השפעתו הישירה על העובר, כלומר, האם הנגיף חוצה את השלייה ועלול להדביק את העובר.
הדבקה עוברית - נכון להיום, אין עדות לכך שהנגיף חוצה את השלייה ומדביק את העובר. אמנם, הדבר נבדק במספר מצומצם יחסית של מחקרים ובקרב מעט עוברים ויילודים - סה"כ נבדקו עד עתה 43 יילודים בשאלה זו באמצעות בדיקה של מי השפיר, דם חבל הטבור והיילודים עצמם לנוכחות ישירה של הנגיף ונמצאו שליליים. כלומר, כלל המידע מצביע ברובו המוחלט על כך שאין הדבקה תוך רחמית וכי העובר מוגן. תוארו מספר מצומצם של מקרים בודדים של יילודים בני יומם אשר נדבקו בנגיף, אך הדבקה זו התרחשה ככל הנראה מייד לאחר הלידה ולא תוך רחמית.
סיבוכי הריון - יש שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון בקרב נשים אשר חלו בקורונה במהלך ההריון, לא בשל השפעה ישירה של הנגיף, אלא משום חומרת המחלה. כלומר, ההנחה היא שנשים בהריון החוות מחלת קורונה קלה, ימשיכו במהלך הריון תקין ובעוד שאלו שחוות מחלת קורונה קשה, בוודאי עם צורך בחיבור למכונת הנשמה, יסבלו גם מיותר סיבוכי הריון קשים.
האם אפשר לטפל בנשים בהריון? במידה שאישה בהריון מאובחנת עם מחלת הקורונה בהריון, כפי שכבר ציינתי, אופי המחלה וחומרתה, אינו שונה בהריון. רוב הנשים בהריון, בדומה לרוב האוכלוסייה הכללית, יעברו את המחלה בצורה קלה עד כדי נטולת סימפטומים. לפיכך, גם הטיפול באישה בהריון אינו שונה בהשוואה לטיפול שניתן למי שאינה בהריון, וזה נכון גם לנשים בהריון אשר חוות מחלה קשה יותר.
האם צריך לשנות את מעקב ההריון בעקבות מחלת קורונה בהריון? ככלל, אין סיבה לשנות את מעקב ההריון הנדרש והמומלץ בעקבות החשש מהדבקה בקורונה או בקרב נשים שחלו בקורונה, אך מומלץ לנקוט במספר צעדים אשר נועדו להקטין את החשיפה ואת הסיכון ככל הניתן:
האם המחלה משפיעה על עיתוי, אופן ומהלך הלידה? אופן הלידה - בעיקרון, לא אמורה להיות לכך השפעה וניתן ללדת רגיל או בניתוח קיסרי על פי שיקולים רגילים וללא קשר למחלת הקורונה. אין הוכחות כי הנגיף קיים בהפרשות הנרתיקיות ולכן לידה רגילה אינה מסכנת את העובר בהדבקה בעת המעבר בתעלת הלידה. עם זאת, המחקרים מלמדים כי שיעור גבוה מאוד מהנשים החולות בקורונה ילדו בניתוח קיסרי, וזאת משתי סיבות: ראשית, החשש כי הנשים החולות לא יעמדו בתלאותיה של לידה רגילה והועדף עבורן ניתוח קיסרי ושנית, שיעור גבוה יותר של מצוקה עוברי בקרב הנשים החולות שהוביל לניתוח קיסרי דחוף.
עיתוי הלידה - על פניו במחלה קלה אין סיבה ליילוד מוקדם, רובן המוחלט של הנשים תחלמנה ללא התערבות מיוחדות וללא צורך ביילוד יזום. אולם, במחלה קשה, במיוחד כאשר האימא מונשמת או כאשר צפויה הדרדרות נשימתית משמעותית - ניתן לשקול יילוד מוקדם (כבר משבוע 32 או 34), בד"כ על ידי ניתוח קיסרי. המחשבה מאחורי גישה זו היא שהיילוד יאפשר החלמה אימהית מהירה יותר וימנע סיבוכים ומצוקה של העובר, במידה והאימא נמצאת או מדרדרת למצוקה נשימתית קשה.
מהלך הלידה - כעיקרון, מהלך ואופן הלידה אינו שונה, תוך דגש לבטיחות המטופלת והצוות.
מהן ההמלצות אחרי הלידה? במספר מצומצם של מחקרים, לא נמצא כי הנגיף עובר אל חלב האם. משום כך, אין מניעה מהנקה שאף יכולה להיות מקור הגנה טוב לשם אספקת נוגדנים ליילוד אשר יגנו עליו. הנקודה שמעוררת חשש בהנקה, ובכלל ללא קשר להנקה, היא עצם הקרבה בין האם ליילוד שעלולה לגרום להדבקה. יחד עם זאת החלטה להפריד בין האימא לרך הנולד היא החלטה קשה וגם מידת ההפרדה - מלאה (חדרים נפרדים), חלקית (אותו חדר, אבל מעל 2 מטר) או ללא הפרדה - היא עניין לדיון והחלטה פרטנית. לכן, שאלת ההפרדה היא נקודה רגישה שנתונה להחלטה פרטנית בין האם הטרייה והצוות הרפואי. יש מדינות, כגון סין, בהן ננקטה הפרדה ובידוד מלא בין האימא ליילוד למשך שבועיים, או עד החלמה מלאה של האימא. בישראל, ההמלצה נכון להיום אינה על הפרדה מלאה של האם מהיילוד, אלא לאשפוז משותף בחדר בידוד, תוך שמירת מרחק של 2 מטר, ולאפשר טיפול ביילוד, לרבות הנקה, תחת אמצעי מיגון מתאימים. במידה וכן נדרשת הפרדה מלאה בין האימא והילוד - ניתן לשאוב חלב (חשוב להקפיד על חיטוי טוב של משאבת החלב).
על הכותב: פרופ' ערן הדר, הוא מומחה להריון בסיכון ומנהל את היחידה להריון בסיכון בבלינסון. יש לך שאלות לפרופ' הדר? הצטרפי עכשיו לפורום המומחים של פורטל דולה למשפחה "פורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים" בפייסבוק. תאריך עדכון אחרון של הכתבה: 10.4.2020 |
כתבות בנושא:
|