קורונה בהריון - כתבה מ-10.4.2020

סקירה קצרה זו הינה עדכון בנושא "החם" של מגפת הקורונה - בשמה הרפואי המחלה נקראת Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) והיא נגרמת על ידי זן חדש של נגיף הקורונה, בשמו הרפואי SARS-CoV-2. לא אכנס לכל ענייני הקורונה באשר הם, אלא רק לאספקטים הייחודיים להריון, כלומר להשפעתו של הנגיף על האישה במהלך ההריון והלידה, על העוברים בהיותם ברחם ועל היילודים מייד לאחר הלידה. כמו גם, כמובן, על שאלת ההנקה. 

10.4.2020 - עדכון מס. 2

בשורה התחתונה אפשר לומר כי למרות חומרתה הכללית של המגפה, הרי שמבחינת נשים בהריון המצב הוא טוב, וככלל נשים בהריון ויילודים אינם מושפעים לרעה ממחלת הקורונה.

חשוב לציין כי זו מחלה חדשה. המידע הרפואי מצטבר בקצב מסחרר, אבל עם זאת הוא עדיין מוגבל ועוד יותר לגבי השפעותיו בהריון (סה"כ דווחו עד עתה בספרות הרפואית לגבי מהלך ההריון והמחלה בקרב 56 נשים בהריון). מסיבה זו, אחד הדברים החשובים בסקירה זו היא תאריך העדכון של הסקירה - המידע הוא נכון לזמן הכתיבה, ואמשיך לעדכן אותו מעת לעת, לפחות עד שהמגפה תחלוף.

בכל מקרה, המידע הרפואי והמדעי עשויים להתעדכן בכל רגע וכך גם הנהלים הננקטים בבתי חולים שונים אשר אינם בהכרח אחידים, על פי החמרות מקומיות בכל מחלקה ועל פי ההנחיות המתעדכנות של משרד הבריאות.

האם קיימות המלצות מיוחדות להתנהגות בזמן הריון?

נשים בהריון צריכות לשמור על אותם כללים המומלצים לכלל האוכלוסייה מבחינת כלל אמצעי המניעה וההתמגנות, לרבות הכללים של הריחוק החברתי, שימוש במסכה וכללי היגיינה קפדניים. הנחיות אלו מתפרסמות באופן תדיר ושגרתי, עם עדכונים מעת לעת, על ידי משרד הבריאות. ההמלצות והכללים מבחינת האבחנה, הטיפול וההתנהלות הכללית - אינם שונים מהותית עבור נשים בהריון.

כל יולדת (וזה נכון לכל מטופל ומטופלת) המגיעה לבית חולים עוברת תשאול לגבי חשיפה/מחלה אפשרית - לרבות חולים בסביבתה, מקום מגוריה, סימנים וסימפטומים הקשורים לקורונה ומדידת חום. אם עולה חשד להיותה בסיכון או חולה, תיערך לה בדיקת קורונה בבית החולים. ככל שיולדת יודעת על היותה חולה קורונה, עליה להודיע זאת מבעוד מועד, טרם הגעתה לבית החולים, כדי לאפשר טיפול ומיגון מיטבי ליולדת ולצוות.

האם המחלה חמורה יותר ו/או מדבקת יותר בקרב נשים בהריון?

השינויים הפיזיולוגים-הורמונליים שנשים בהריון עוברות באופן שגרתי בכל הריון כרוכים בירידה בפעילות של המערכת החיסונית ובשינויים במערכת הנשימה והריאות. שינויים אלה הופכים נשים בהריון לחשופות יותר למחלות זיהומיות בכלל ולזיהומים של מערכת הנשימה בפרט - עובדה זו תוארה במחלות נגיפיות אחרות, כגון שפעת (תחלואת שפעת היא חמורה יותר בהריון) וכן בשני הזנים הקודמים של נגיף הקורונה (אשר גרמו למחלות ה-SARS ו-MERS, שהיו חמורות יותר בזמן הריון, הן מבחינת התחלואה האימהית והן מבחינת סיבוכי ההריון לאם, לעובר וליילוד).

למרות כל זאת, ועל אף האמור לעיל, הרי שנכון להיום אין עדות לכך שמחלת COVID-19 היא שונה בקרב נשים בהריון בהשוואה לנשים שאינן בהריון באותה קבוצת גיל - כלומר נגיף הקורונה הנוכחי אינו מדבק יותר ואינו גורם למחלה קשה יותר בנשים בהריון. ההשערה היא שזה נובע מכך שנגיף הקורונה פוגע בצורה חמורה בעיקר בקשישים, במעשנים ובחולים עם מחלות רקע כרוניות - כלל הקריטריונים המסוכנים הללו בד"כ לא קיימים בנשים בהריון, אשר לרוב הן צעירות ובריאות. ייתכן כי משום כך נשים בהריון אינן מהוות קבוצת סיכון מבחינת הקורונה, והסיכון שלהם לחוות מחלה קורונה קשה ומסכנת חיים הוא קטן מאוד.

האם המחלה גורמת ליותר סיבוכי הריון?

השאלה המרכזית השנייה בהקשר של קורונה והריון היא ההשפעה של הנגיף על העובר - הן השפעתו על סיבוכי הריון בכלל והן השפעתו הישירה על העובר, כלומר, האם הנגיף חוצה את השלייה ועלול להדביק את העובר.

הדבקה עוברית - נכון להיום, אין עדות לכך שהנגיף חוצה את השלייה ומדביק את העובר. אמנם, הדבר נבדק במספר מצומצם יחסית של מחקרים ובקרב מעט עוברים ויילודים - סה"כ נבדקו עד עתה 43 יילודים בשאלה זו באמצעות בדיקה של מי השפיר, דם חבל הטבור והיילודים עצמם לנוכחות ישירה של הנגיף ונמצאו שליליים. כלומר, כלל המידע מצביע ברובו המוחלט על כך שאין הדבקה תוך רחמית וכי העובר מוגן. תוארו מספר מצומצם של מקרים בודדים של יילודים בני יומם אשר נדבקו בנגיף, אך הדבקה זו התרחשה ככל הנראה מייד לאחר הלידה ולא תוך רחמית.

סיבוכי הריון - יש שיעור גבוה יותר של סיבוכי הריון בקרב נשים אשר חלו בקורונה במהלך ההריון, לא בשל השפעה ישירה של הנגיף, אלא משום חומרת המחלה. כלומר, ההנחה היא שנשים בהריון החוות מחלת קורונה קלה, ימשיכו במהלך הריון תקין ובעוד שאלו שחוות מחלת קורונה קשה, בוודאי עם צורך בחיבור למכונת הנשמה, יסבלו גם מיותר סיבוכי הריון קשים.

• חום: אחד המימצאים השכיחים במחלת COVID19 הוא חום גבוה. אמנם, מספר מחקרים בעבר קשרו בין חום גבוה במהלך הטרימסטר הראשון לעלייה בסיכון למומים מולדים, אך ככל הנראה שלא כך הדבר על פי מידע עדכני יותר. בכל אופן, שימוש באקמול לשם הורדת החום הוא אפשרי ובטוח גם בהריון וגם תוך כדי מחלת קורונה.
• הפלות ומומים מולדים:  אין מידע אשר מלמד על כך שזיהום קורונה, בשליש הראשון או השני להריון, גורם שכיחות גבוהה יותר של להפלות או אובדני הריון או מומים מולדים.
• לידה מוקדמת: נשים אשר חלו בקרונה במהלך ההריון, כאמור, במיוחד מחלת קורונה קשה הדורשת אשפוז, טיפול נמרץ והנשמה סבלו משיעור גבוה באופן משמעותי של צירים מוקדמים, ירידת מים מוקדמת ולידה מוקדמת. לא תמיד מדובר בלידה מוקדמת ספונטנית אשר נגרמה מעצם המחלה ונוכחות הנגיף (שכאמור, בסבירות גבוהה אינו חוצה שלייה), אלא בשל החלטה רפואית ליילוד מוקדם על רקע היותה של האימא חולה, מתוך האמונה כי זה יקל על מצבה ויטיב עם העובר.
• רעלת הריון: בחלק מן המחקרים, נמצא שיעור גבוה יותר של רעלת הריון בקרב נשים שחלו בקורונה בזמן ההריון.
• ניתוחים קיסריים: רוב הנשים שילדו בהיותן חולות קורונה ילדו בניתוח קיסרי. אמנם עצם המחלה אינו מהווה סיבה לניתוח קיסרי, אך זו הייתה דרך היילוד המועדפת משום שחלק מן הנשים הללו היום במצב רפואי לא טוב שלא אפשר לעמוד במאמץ של לידה רגילה, ובחלק מן המקרים הסיבה לניתוח קיסרי הייתה מצוקה של העובר, גם זה ייתכן באופן משני למחלה אימהית קשה.

האם אפשר לטפל בנשים בהריון?

במידה שאישה בהריון מאובחנת עם מחלת הקורונה בהריון, כפי שכבר ציינתי, אופי המחלה וחומרתה, אינו שונה בהריון. רוב הנשים בהריון, בדומה לרוב האוכלוסייה הכללית, יעברו את המחלה בצורה קלה עד כדי נטולת סימפטומים. לפיכך, גם הטיפול באישה בהריון אינו שונה בהשוואה לטיפול שניתן למי שאינה בהריון, וזה נכון גם לנשים בהריון אשר חוות מחלה קשה יותר.

• טיפול תומך: אין לדחות כל טיפול נדרש לאם רק משום היותה בהריון. כל אמצעי הטיפול התומך אשר מקובלים  כטיפול במחלה, אפשריים ובטוחים גם במהלך הריון וזה כולל מתן חמצן, נוזלים ואף הנשמה.
• אמצעי הדמיה: חלק מבדיקות ההדמיה לכל חולה קורונה עם סימפטומים משמעותיים נעשה על ידי צילום חזה, בדיקת CT ו/או אולטרה-סאונד של הראות. אמצעי הדמיה אלו, במידה ונדרשים, ניתן לבצעם בבטחה גם בנשים בהריון. החשיפה של העובר לקרינה בצילום חזה וגם בצילום CT הוא אפשרי, בטוח ואינו פוגע בעובר - בטח ובטח אם הדבר הכרחי ונדרש לבריאותה של האם.
• טיפול תרופתי: נכון להיום הטיפול במחלת הקורונה הוא טיפול תומך בלבד, עם או בלי חיבור למכונת הנשמה לפי דרגת המצוקה הנשימתית. יש מספר תרופות הנמצאות בשלב מחקר שונים, כך שאין מידע מבוסס לגבי יעילותן במחלת הקורונה. חלק מהתרופות הן תרופות ותיקות אשר מוכרות וידוע כי הן בטוחות בהריון (למשל Azithromycin ו Hydroxychloroquine) בעוד שאחרות הן חדשות יותר ואין מידע חד משמעתי לגבי בטיחותן בהריון (למשל Remdesevir). מעבר לאלו, יש עוד כמה עשרות תרופות בשלבי מחקר שונים כטיפול במחלת הקורונה.

האם צריך לשנות את מעקב ההריון בעקבות מחלת קורונה בהריון?

ככלל, אין סיבה לשנות את מעקב ההריון הנדרש והמומלץ בעקבות החשש מהדבקה בקורונה או בקרב נשים שחלו בקורונה, אך מומלץ לנקוט במספר צעדים אשר נועדו להקטין את החשיפה ואת הסיכון ככל הניתן:

• להמיר, ככל הניתן, ביקורים פנים אל פנים בביקורים טלפוניים ולבצע ביקורות פנים אל פנים, בדיקות אולטרה-סאונד ומוניטור על פי צורך רפואי, תוך הפעלת שיקול דעת בדבר האפשרות לאחד בדיקות, להמירן לבדיקות ביתיות. בכל מקרה לא לוותר על מעקב ההריון במידה שהוא נדרש מבחינה רפואית. כל החלטה שכזו היא פרטנית, על פי שיקול דעת רפואי קפדני ובייעוץ של הרופא המטפל.
• יש מקום לשקול  סקירת מערכות מכוונת בקרב נשים שנדבקו בשלבים מוקדמים של ההריון ו/או מעקב גדילה בקרב נשים שנדבקו בשלבים מאוחרים של ההריון.
• טיפולים שכיחים, הניתנים בהריון - כגון: צלסטון, אספירין, פרוגסטרון, נוגדי צירים ועוד - אפשר להמשיך לתת ללא שינוי, על פי אותם כללים מקובלים, ולפי שיקול דעת רפואי פרטני. נכון להיום, אין עדות כי השימוש בהם מעלה את הסיכון להדבקה ו/או מחמיר את מהלך מחלת הקורונה בנשים שבהריון שנדבקו.
• ככל שצריך להגיע לבית חולים לשם בדיקה רפואית מתוכננת, בשל פנייה דחופה למיון בגלל בעיה רפואית ו/או כדי ללדת -  אז צריך לעשות זאת, על פי כל הנחיות המיגון והתאם לשיקולים רפואיים שגרתיים. בית החולים ערוך להמשיך לטפל בכל הנשים ההרות שאינן חולות בקורונה ולשמור עליהן מפני הדבקה. אין סיבה לדחות ו/או להקדים את עיתוי הלידה ו/או לוותר על פניה רפואית מוצדקת בשל החשש מקורונה.

האם המחלה משפיעה על עיתוי, אופן ומהלך הלידה?

אופן הלידה - בעיקרון, לא אמורה להיות לכך השפעה וניתן ללדת רגיל או בניתוח קיסרי על פי שיקולים רגילים וללא קשר למחלת הקורונה.  אין הוכחות כי הנגיף קיים בהפרשות הנרתיקיות ולכן לידה רגילה אינה מסכנת את העובר בהדבקה בעת המעבר בתעלת הלידה.

עם זאת, המחקרים מלמדים כי שיעור גבוה מאוד מהנשים החולות בקורונה ילדו בניתוח קיסרי, וזאת משתי סיבות: ראשית, החשש כי הנשים החולות לא יעמדו בתלאותיה של לידה רגילה והועדף עבורן ניתוח קיסרי ושנית, שיעור גבוה יותר של מצוקה עוברי בקרב הנשים החולות שהוביל לניתוח קיסרי דחוף.

עיתוי הלידה - על פניו במחלה קלה אין סיבה ליילוד מוקדם, רובן המוחלט של הנשים תחלמנה ללא התערבות מיוחדות וללא צורך ביילוד יזום. אולם, במחלה קשה, במיוחד כאשר האימא מונשמת או כאשר צפויה הדרדרות נשימתית משמעותית - ניתן לשקול יילוד מוקדם (כבר משבוע 32 או 34), בד"כ על ידי ניתוח קיסרי. המחשבה מאחורי גישה זו היא שהיילוד יאפשר החלמה אימהית מהירה יותר וימנע סיבוכים ומצוקה של העובר, במידה והאימא נמצאת או מדרדרת למצוקה נשימתית קשה.

מהלך הלידה - כעיקרון, מהלך ואופן הלידה אינו שונה, תוך דגש לבטיחות המטופלת והצוות.

• הלידה תתרחש בחדר ממוגן וצוות ממוגן למניעת הדבקה סביבתית
• ניתן להשתמש באפידורל במהלך הלידה, ואף יש להעדיף הרדמה אפידורלית/ספינלית על פני הרדמה כללית בניתוח קיסרי
• אין מניעה מזירוז, אם נדרש ו/או פקיעת קרומים של מי השפיר ו/או שימוש בכל אמצעי הניטור, מעקב וטיפול מקובלים.
• במרבית בתי החולים יש הגבלה על מלווה בודד במהלך הלידה ובמהלך האשפוז לאחריה ו/או לפניה.
• כל בתי החולים קיצרו במידה כזו או אחרת את משך האשפוז לאחר הלידה: 12-36 שעות לאחר לידה רגילה ו  24-48 שעות לאחר ניתוח קיסרי, כמובן על פי המצב הרפואי (משך זמן זה משתנה בין בית חולים לבית חולים ויש לברר באופן פרטני בעת הלידה).

מהן ההמלצות אחרי הלידה?

במספר מצומצם של מחקרים, לא נמצא כי הנגיף עובר אל חלב האם. משום כך, אין מניעה מהנקה שאף יכולה להיות מקור הגנה טוב לשם אספקת נוגדנים ליילוד אשר יגנו עליו.

הנקודה שמעוררת חשש בהנקה, ובכלל ללא קשר להנקה, היא עצם הקרבה בין האם ליילוד שעלולה לגרום להדבקה. יחד עם זאת החלטה להפריד בין האימא לרך הנולד היא החלטה קשה וגם מידת ההפרדה - מלאה (חדרים נפרדים), חלקית (אותו חדר, אבל מעל 2 מטר) או ללא הפרדה - היא עניין לדיון והחלטה פרטנית. לכן, שאלת ההפרדה היא נקודה רגישה שנתונה להחלטה פרטנית בין האם הטרייה והצוות הרפואי. יש מדינות, כגון סין, בהן ננקטה הפרדה ובידוד מלא  בין האימא ליילוד למשך שבועיים, או עד החלמה מלאה של האימא. בישראל, ההמלצה נכון להיום אינה על הפרדה מלאה של האם מהיילוד, אלא לאשפוז משותף בחדר בידוד, תוך שמירת מרחק של 2 מטר, ולאפשר טיפול ביילוד, לרבות הנקה, תחת אמצעי מיגון מתאימים. במידה  וכן נדרשת הפרדה מלאה בין האימא והילוד - ניתן לשאוב חלב (חשוב להקפיד על חיטוי טוב של משאבת החלב).

על הכותב: פרופ' ערן הדר, הוא מומחה להריון בסיכון ומנהל את היחידה להריון בסיכון בבלינסון.

יש לך שאלות לפרופ' הדר? הצטרפי עכשיו לפורום המומחים של פורטל דולה למשפחה "פורום הריון ולידה - הריוניות ומומחים מדברים" בפייסבוק.

תאריך עדכון אחרון של הכתבה: 10.4.2020