פגים נולדים עם מאגרים תזונתיים מוגבלים מאוד בלידה, ו חשופים לתחלואה ניכרת (נשימתית, זיהומית וכיו"ב) הכרוכה בצרכים פיזיולוגיים ומטבוליים מוגברים, המציבים דרישות תזונתיות אדירות. הצרכים התזונתיים של הפגים מוגדרים לפי נתוני גדילה תוך-רחמית ומחקרים על רכיבי התזונה בפגים (1). רוב הפגים צוברים חסרים תזונתיים משמעותיים באנרגיה, חלבון, מינרלים ואבות מזון אחרים עד למועד שחרורם מהפגייה לביתם (2). רוב הפגים משתחררים במשקל 1800-2200 גרם, ובשלב זה, רבים מהפגים סובלים מעיכוב משמעותי בגדילה (3), וחומרת העיכוב בגדילה עולה ככל שהפג נולד מוקדם יותר בהריון או במשקל לידה נמוך יותר (4). למרות שפגים יכולים לצרוך יחסית כמויות גדולות של חלב בהשוואה ליילודים שנולדו במועד (5), דבר שלכאורה צריך היה להוביל לסגירת פערי הגדילה ("catch-up" growth), הרי שבפועל רוב הפגים ממשיכים לסבול מעיכוב בגדילה הנמשך כל תקופת הינקות ואף מעבר לכך (6;7). עיכוב בגדילה בפגים לאחר הלידה, במיוחד גדילת הראש, יכול להיות בעל השלכות נוירו-התפתחותיות קשות (8;9). פגים שצברו חסרים בסידן ובזרחן נמצאים בסיכון מוגבר להפרעה בהסתיידות (מינרליזציה) של עצמותיהם, מחלות עצם מטבוליות ועיכוב בגדילת השלד (10). לעומת זאת, קיימת גם דאגה שחסר באבות מזון ומרכיבי תזונה המלווה בעיכוב בגדילה המתחיל תוך-רחמית וממשיך בחיים החוץ-רחמיים המוקדמים, יכול להיות בעל השלכות ארוכות טווח על הבריאות הקרדיווסקולרית (יתר לחץ דם, מחלות טרשתיות), דבר שיכול להיות מוחמר דווקא על-ידי ניסיונות התיקון עם הזנת יתר ותסמונת מטבולית (השמנה, כולסטרול מוגבר ותינגודת לאינסולין) (11-13). עם זאת עד היום לא הוכח קשר נסיבתי (14).
הצורך בהעשרת תזונת פגים חשוב במיוחד לאותם תינוקות בהם במעקב מסתמנת גדילה דלה ומצב תזונתי ירוד, או לתינוקות שממשיכים להציג דרישות מטבוליות גבוהות, למשל בשל תחלואה ריאתית כרונית (BPD = Bronchopulmonary dysplasia) (15;16). ישנן מספר דרכים שבהן ניתן לתת העשרה תזונתית לאחר השחרור, כולל העשרת חלב אם או שימוש בתמ"ל מועשר.
החלופות העיקריות האפשריות להזנת פגים לאחר השחרור מבית החולים הן:
הנקה
א. חלב אם, רצוי בהנקה ישירות מהשד, או שאוב לפגים המתקשים עדיין בהנקה. אף-על-פי שבשל חוסר בשלות מנגנוני המציצה והבליעה בפגים נדחית ההנקה עצמה לזמן ארוך גם בפגים הניזונים מחלב אם בלבד, ניתן להשיג הצלחה בהנקה בפגים, בשיעורים גבוהים יחסית ולאורך זמן (17). חלב אם הוא מקור המזון המומלץ לכל היילודים בשנה הראשונה לחייהם (18), ולפחות במשך 6 החודשים הראשונים לחיים החוץ-רחמיים (19). למרות זאת, במקרים רבים חלב אם לא מועשר איננו יכול לספק את הצרכים התזונתיים של הפג (1;20).
ב. חלב אם מועשר, כאשר כיום ההעשרה המומלצת היא על-ידי מעשיר חלב אבקתי (powdered HMF = Human milk fortifier) (20-22). אין נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים על כך שהזנת פגים לאחר השחרור בחלב אם מועשר משפיעה לטובה על הגדילה וההתפתחות, בהשוואה להזנה המבוססת על חלב אם לא מועשר (23). הנתונים ממחקרים על פגים לפני השחרור תומכים באפשרות שהזנת פגים לפני שחרורם מהפגייה בחלב אם שאוב מועשר באנרגיה, חלבון ומינרלים קשורה ביתרונות לטווח הקצר, כולל עליה טובה יותר במשקל ובהיקף ראש וגדילה ליניארית טובה יותר (24). עדיין אין מספיק עדויות על השפעות לטווח ארוך על הגדילה וההתפתחות. הבעיה העיקרית היא שההעשרה של חלב אם בפג היונק ישירות מהשד מציגה קושי לוגיסטי, ואף עשויה לחבל בהנקה. לאחרונה הראו שהעשרה של מחצית כמות החלב היומית למשך 12 שבועות לאחר השחרור תוך ליווי צמוד לתמיכה בהנקה, איפשר מתן מענה לחסרים התזונתיים של פגים קטנים לאחר השחרור תוך שיפור במדדים התזונתיים במעבדה ונטייה למשקל גבוה יותר בטווח הקצר, וזאת מבלי לפגוע בהנקה (25). עם זאת, נראה שבשלב זה יש לשקול העשרת חלב אם רק בפגים אשר לאחר שחרורם אינם יכולים לאכול לפי רצונם (ad libitum) כמויות גדולות מספיק של חלב אם ביניקה ישירה מהשד או אינם משגשגים מספיק (23). לחליפין, ובמיוחד לאור עלותו הגבוהה של מעשיר חלב אבקתי, ניתן להוסיף אבקת תמ"ל המשך לפגים לחלב האם. יש לחשב במדויק את ההעשרה התזונתית הרצויה, ולפיה לקבוע את ההכנה הנדרשת (ראה גם NeoFax מהדורת 2008, עמוד 302) רצוי בסיוע דיאטנית. יש להדריך את האם במדויק לגבי צורת ההכנה (כמה אבקה יש להוסיף לנפח החלב).
תמ"ל
למרות שחלב אם הוא המזון המומלץ ביותר לתינוקות קטנים, ופגים בכללם (20), עדיין יש פגים רבים, ובמיוחד אלה שנולדו מוקדם מאוד בהריון, שמקור התזונה העיקרי שלהם לאחר שחרורם מבית החולים הוא תמ"ל. ככלל, יש להשתמש בתמ"ל על בסיס חלב פרה, כאשר יש מגוון של תמ"ל אפשריים כאלה, השונים זה מזה בכמויות האנרגיה, החלבון והמינרלים שהם מספקים:
א. תמ"ל רגיל ליילודים בשלים (Standard term formula) על בסיס חלבון חלב פרה- תכולת מרכיביה התזונתיים מבוססת על הרכבו של חלב אם בשל. תכולת האנרגיה היא בדרך-כלל 67-68 קק"ל/100 סמ"ק ותכולת החלבון היא 1.4-1.5 גרם/100 סמ"ק. תכולת הסידן והזרחן שבה איננה עונה על הדרישות של פג יציב וגדל (1).
ב. תמ"ל פגים (Preterm formula)- עתירת אנרגיה (80 קק"ל/100 סמ"ק) וחלבון (2.0-2.4 גרם/100 סמ"ק) ומועשרת במינרלים, ויטמינים ויסודות קורט (trace elements) על-מנת להגיע לצבירת מרכיבי מזון כמו זו הצפויה בחיים החוץ-רחמיים. תמ"ל זה משמש בדרך-כלל להזנת פגים בפגייה, לפני השחרור.
ג. תמ"ל המשך (Post-discharge formula) (מועשר) לפגים לאחר השחרור- תמ"ל זה תוכנן להתאים במיוחד לצרכים התזונתיים של פגים לאחר שחרורם מהפגייה. מבחינה תזונתית הנ"ל אינו מרוכז כמו תמ"ל הפגים, אך עדיין מועשר מבחינה אנרגטית (72-74 קק"ל/100 סמ"ק) ומכיל יותר חלבון (1.8 גרם/100 סמ"ק), מינרלים, ויטמינים ויסודות קורט, בהשוואה לתמ"ל הרגיל של יילודים בשלים. האכלת פגים בתמ"ל מועשר צריכה לכאורה לשפר את אספקת אבות המזון ומרכיבי התזונה בהשוואה לחלב אם, אך מנגד יש לחלב אם יתרונות רבים אחרים שאין בתמ"ל, כולל מרכיבים נוספים שישנם רק בחלב אם, כמו אימונוגלובולינים, פקטורי גדילה ומדיאטורים חיסוניים אחרים, המסייעים להבשלת המעי, סבילות טובה יותר לתזונה המבוססת על חלב אם ומניעת זיהומים (19;20). אין נתונים ממחקרים אקראיים מבוקרים על כך שהזנת פגים לאחר השחרור בתמ"ל המשך משפיעה לטובה על הגדילה וההתפתחות, בהשוואה להזנה המבוססת על חלב אם (26). קיימים מחקרים שבדקו האם הזנת פגים לאחר השחרור בתמ"ל המשך או תמ"ל מועשר אחר שיפרה את הגדילה או תרמה להתפתחות יותר מתזונה המבוססת על תמ"ל רגיל (של יילודים בשלים) (27-43), לא נמצאה עד כה עדות מוצקה לכך. במטה-אנליזה של המחקרים הללו לא נמצא שתמ"ל המשך או תמ"ל מועשר השפיעו משמעותית על קצב הגדילה (משקל, אורך או היקף ראש) או ההתפתחות (לפי מדדי Bailey Mental or Psychomotor Developmental Indices = MDI and PDI) עד גיל 18 חודשים (44;45). אין עדיין נתונים מספיקים על השפעות יותר ארוכות טווח בילדות.
לאור כל הנתונים האלה, מומלץ לאמץ את המסקנות לגבי הזנת פגים לאחר השחרור, כפי שנוסחו על-ידי ועדת התזונה של ה ESPGHAN ב 2006 (46).
1. יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר גדילת בפגים הן במהלך האשפוז בפגייה והן לאחר השחרור מבית החולים לביתם, וזאת על-מנת לאפשר מתן מענה תזונתי הולם ומספק. המעקב אחר עליית המשקל, האורך והיקף הראש חיוני לצורך זיהוי פגים שאינם משגשגים היטב וזקוקים לתוספת תמיכה תזונתית.
2. התזונה המומלצת לפגים המשגשגים היטב ומשקלם מתאים לגיל ההיריון המתוקן (appropriate weight for postconceptional age) היא הנקה, במידת האפשר.
3. במידה שלא ניתן להיניק יש לתת תמ"ל רגיל של יילודים בשלים, המועשר בחומצות שומן ארוכות שרשרת רב בלתי רוויות (long-chain polyunsaturated fatty acids = LC-PUFA).
4. תינוקות פגים המשתחררים מבית החולים במשקל נמוך מהצפוי לגילם המתוקן (subnormal weight for postconceptional age) מהווים קבוצת סיכון להפרעות לטווח רחוק בגדילה ובשגשוג. תינוקות אלה זקוקים להעשרה תזונתית. במידה והם ניזונים מחלב אם, יש לשקול העשרה על-ידי מעשיר חלב אם (human milk fortifier). במידה והם ניזונים מתמ"ל, יש לבחור בתמ"ל המשך (מועשר) מיוחד לפגים לאחר השחרור (Post-discharge formula), המכיל יותר חלבון, מינרלים ויסודות קורט, כמו-גם חומצות שומן ארוכות שרשרת רב בלתי רוויות, וזאת לפחות עד גיל מתוקן (postconceptional age) של 40 שבועות, ואפשר אפילו עד 52 שבועות. יש להקפיד על המשך ניטור צמוד של מדדי הגדילה על-מנת לאפשר התאמות תזונתיות בהתאם לקצב השגשוג של כל תינוק, ובמטרה למנוע תת-תזונה, כמו גם האכלת יתר.
הגישה המעשית ליישום ההמלצות ברוח זו לתזונת הפג לאחר שחרורו מהפגייה, מבוססת לא על נתוני הלידה של הפג (משקל וגיל הריון), כפי שהוצע בעבר (47), אלא על נתוני הגדילה שלו בפגייה והערכה תזונתית סמוך לשחרור (48).
בפג שמשקלו עלה מעל 1800 גרם והוא מועמד לשחרור מהפגייה בקרוב, יש להפסיק העשרת חלב אם או תמ"ל פגים כשבוע לפני השחרור, ולהעריך שלושה תחומים, לפיהם תיקבע התזונה המומלצת לאותו פג לאחר השחרור:
א. הערכה כמותית של המזון שמצליח לאכול "לפי דרישה" ad libitum – חלב אם לא מועשר (כולל שקילות ניסיון לפני ואחרי הנקה), או תמ"ל יילודים רגיל,
ב. מעקב לאחר שגשוג, ובמיוחד קצב העלייה במשקל על תזונה לא מועשרת,
ג. ניטור של מדדים תזונתיים-כימיים בבדיקות המעבדה (במיוחד אלה הקשורים בפרופיל החלבונים והמינרלים, סידן וזרחן).
אם התינוק מצליח לאכול ad libitum כמות טובה של 180 סמ"ק/ק"ג/יום או יותר, אם הוא עולה היטב במשקל מעל 25 גרם ליום בממוצע (ומעל 1 ס"מ לשבוע באורך ומעל 0.5 ס"מ לשבוע בהיקף הראש), ואם המדדים הכימיים-תזונתיים שלו בבדיקות המעבדה תקינים (אלבומין תקין, שינן הדם (BUN) מעל 5 מ"ג/ד"ל, זרחן (P) בסרום מעל 4.5 מ"ג/ד"ל (1.45 מילימול/ליטר) ופוספטזה בסיסית (Alkaline Phosphatase) מתחת ל-450 יחב"ל (IU) / ליטר), ניתן לשחרר פג זה על כלכלת חלב אם לא מועשר, רצוי בהנקה, או על כלכלת תמ"ל רגיל של יילודים בשלים.
אם המדדים שנמצאו באחד מ-3 תחומי ההערכה הנ"ל אינם עומדים בדרישות שפורטו לעיל, הפג זקוק להעשרה תזונתית גם לאחר השחרור:
• בתינוק הניזון מחלב אם, ההעשרה יכולה להינתן על-ידי מעשיר חלב אם אבקתי (powdered human milk fortifier = HMF), כפי שהדבר נעשה בפגיה, אך המשמעות היא שיש לתת חלק מהארוחות בבקבוק. בליווי נכון עם תמיכה וייעוץ הנקה, ניתן לשמר הנקה מוצלחת גם במצבים אלה (25), למשל על-ידי הנקה כל שעתיים-שלוש ביום ומתן החלב המועשר בבקבוק בלילה, או הנקה וארוחות חלב מועשרות הניתנות לסירוגין, בהתאם לצרכי המשפחה ורצון האם. מאחר ויש ניסיון מועט בשימוש במעשיר חלב אבקתי מחוץ לבית החולים, קיימת דאגה שהוא מרוכז מדי מבחינה תזונתית ואוסמוטית לשימוש קבוע וממושך בפג לאחר השחרור, אך כאמור לאחרונה דווח על הצלחה גם בשימוש ביתי לאחר השחרור (25).
• לחליפין, ניתן לתת את ההעשרה בלילה או לסירוגין במהלך היום כארוחות של תמ"ל המשך (מועשר) לפגים בבקבוק. אפשרות זו מתאימה במיוחד לאמהות שאין להן מספיק חלב אם לכל הארוחות, או שאינן מצליחות לשאוב חלב אם מעבר להנקות. קיימות אפשרויות נוספות להעשרה על-ידי ערבוב אבקת תמ"ל פגים או תמ"ל המשך בחלב אם במקום במים (48), אך הן פחות רצויות ומחייבות פיקוח והדרכה צמודים, כי ניתן להגיע להכנות מרוכזות מדי (מבחינה תזונתית ואוסמוטית).
• בתינוקות הניזונים מתמ"ל, ההעשרה תינתן על-ידי שימוש בתמ"ל המשך (מועשר), מיוחד לפגים לאחר השחרור. השימוש בתמ"ל זה יהיה עד שתושג גדילה מספקת ופרופיל מעבדתי-תזונתי תקין, כפי שפורטו לעיל, אך למשך של לא פחות מ-6 חודשים לאחר השחרור, ובמקרים רבים רצוי אפילו למשך 9 ואפילו 12 חודשים לאחר השחרור.
תוספת ויטמינים וברזל:
• בתינוק פג הניזון לאחר השחרור מהנקה / חלב אם לא מועשר בלבד, יש לתת תכשיר ברזל, לפחות מנת אחזקה יומית של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, ובהתאם למעקב ספירת הדם להעלות במינון, במידת הצורך.
• בתינוק פג הניזון מתמ"ל רגיל או המשך (מועשר), יש להשתמש בתמ"ל מועשר בברזל בלבד.
• בתינוק פג שלאחר השחרור מבית החולים ניזון משילוב של הנקה ותמ"ל, יש להתאים את מינון הברזל המומלץ ליונקים, תוך התחשבות בכמות שמקבל מהתמ"ל.
• המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ברזל כמניעה ראשונית לכל התינוקות מגיל 4 חודשים ועד שנה, ומעקב ספירת דם בגיל שנה, חלות גם על הפגים לאחר שחרורם מבית החולים, אם כי לרוב הם נזקקים לתוספת ברזל מוקדמת יותר ובמינונים גבוהים יותר, כפי שפורט לעיל.
• יש לשאוף לשמור על רמות המוגלובין 11-12 גר'/ד"ל. ניתן במידת הצורך לבדוק בנוסף לספירת הדם גם את מחסני הברזל על-ידי בדיקת רמות פריטין בדם.
• יש הנוהגים להוסיף תכשיר מולטי-ויטמינים לפגים הניזונים מהנקה בלבד או מהנקה בשילוב עם תמ"ל, למשך חודשיים מהשחרור, או עד שיאכלו מעל 600 סמ"ק ליום. גישה זו אינה נתמכת במחקרים מבוססים ואינה מחייבת.
• המלצות משרד הבריאות לגבי מתן ויטמין D3 מהלידה ועד גיל שנה כמניעה ראשונית לכל התינוקות, חלות גם על הפגים. בפגים המקבלים תכשיר מולטי-ויטמינים יש לוודא שמכיל גם ויטמין D, ואז אין צורך בתוספת ויטמין D נפרדת, כל זמן שמקבל את תכשיר המולטי-ויטמין.
יש צורך בהמשך מעקב תזונתי צמוד אחר 3 התחומים שפורטו בסעיפים א-ג לעיל (כולל הערכה כמותית של המזון, מדדי שגשוג וגדילה, ומדדים מעבדתיים, במיוחד חלבונים ומינרלים) גם לאחר השחרור על-מנת למנוע מצבי תת-תזונה מחד, ומצבי האכלת יתר וסכנת השמנה מאידך.
לסיכום הזנת פגים:
- יש חשיבות רבה למעקב צמוד אחר גדילה בפגים לא רק במהלך האשפוז בפגייה, אלא גם לאחר השחרור מבית החולים. יש לקבוע את ההמלצות לתזונה לאחר השחרור על-סמך נתוני הגדילה והערכה תזונתית כשהפג ניזון בתזונה רגילה (ללא העשרה) לפני השחרור.
- המזון המתאים ביותר לפג, שמשקלו מתאים לגילו המתוקן (appropriate weight for postconceptional age), מצליח לאכול "לפי דרישה" ad libitum כמות טובה (לפחות 180 סמ"ק/ק"ג/יום), עולה היטב במשקל והמדדים המעבדתיים שלו (בדגש על חלבונים ומינרלים) תקינים, הוא חלב אם בהנקה. במידה וזה לא ניתן, יש להאכיל בתמ"ל רגיל של יילודים בשלים (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות LC-PUFA).
- פג שאיננו עומד בקריטריונים האלה זקוק להעשרה. לפג הניזון מחלב אם, ניתן להוסיף מעשיר לחלב אם (human milk fortifier, HMF), או לתת לסירוגין מספר ארוחות של תמ"ל המשך (מועשר) מיוחד לפגים לאחר השחרור מבית החולים (post-discharge formula, PDF). בכל מקרה, העשרה זו כרוכה במתן מספר ארוחות מבקבוק, תוך תמיכה בהנקה בשאר הארוחות. לפגים שאינם יונקים יש לתת תמ"ל המשך לפגים (PDF) (מועשר בחומצות שומן רב בלתי רוויות LC-PUFA) לפחות עד גיל 6 חודשים, ובמידת הצורך אפילו עד גיל 9-12 חודשים.
- יש לתת תכשיר ברזל לפגים יונקים. יש לתת תוספת ויטמין D3 עד גיל שנה, בהתאם להמלצות הרגילות.
מקורות לנספח זה:
(1) Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S. Nutritional needs of the preterm infant. Scientificbasis and practical guidelines. New York: Williams and Wilkins; 1993.
(2) Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics 2001 Feb;107(2):270-3.
(3) Lucas A, Gore SM, Cole TJ, Bamford MF, Dossetor JF, Barr I, et al. Multicentre trial on feeding low birthweight infants: effects of diet on early growth. Arch Dis Child 1984 Aug;59(8):722-30.
(4) Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates. Pediatrics 2003 May;111(5 Pt 1):986-90.
(5) Lucas A, King F, Bishop NB. Postdischarge formula consumption in infants born preterm. Arch Dis Child 1992 Jun;67(6):691-2.
(6) Morley R, Lucas A. Randomized diet in the neonatal period and growth performance until 7.5-8 y of age in preterm children. Am J Clin Nutr 2000 Mar;71(3):822-8.
(7) Ford GW, Doyle LW, Davis NM, Callanan C. Very low birth weight and growth into adolescence. Arch Pediatr Adolesc Med 2000 Aug;154(8):778-84.
(8) Cooke RW, Foulder-Hughes L. Growth impairment in the very preterm and cognitive and motor performance at 7 years. Arch Dis Child 2003 Jun;88(6):482-7.
(9) Hack M, Breslau N, Weissman B, Aram D, Klein N, Borawski E. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl J Med 1991 Jul 25;325(4):231-7.
(10) Rigo J, De CM, Pieltain C, Picaud JC, Salle BL, Senterre J. Bone mineral metabolism in the micropremie. Clin Perinatol 2000 Mar;27(1):147-70.
(11) Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, Owens JA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life. Lancet 1993 Apr 10;341(8850):938-41.
(12) Barker DJ. Fetal programming of coronary heart disease. Trends Endocrinol Metab 2002 Nov;13(9):364-8.
(13) Barker DJ. The developmental origins of insulin resistance. Horm Res 2005;64 Suppl 3:2-7.
(14) Huxley R, Neil A, Collins R. Unravelling the fetal origins hypothesis: is there really an inverse association between birthweight and subsequent blood pressure? Lancet 2002 Aug 31;360(9334):659-65.
(15) Cooke RJ, Embleton ND. Feeding issues in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000 Nov;83(3):F215-F218.
(16) Griffin IJ. Postdischarge nutrition for high risk neonates. Clin Perinatol 2002 Jun;29(2):327-44.
(17) Akerstrom S, Asplund I, Norman M. Successful breastfeeding after discharge of preterm and sick newborn infants. Acta Paediatr 2007 Oct;96(10):1450-4.
(18) Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, Naylor AJ, O'Hare D, Schanler RJ, et al. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 2005 Feb;115(2):496-506.
(19) WHO (The World Health Organization). 54th World Health Assembly. 2001.
(20) Riskin A, Bader D. [Breast is best--human milk for premature infants]. Harefuah 2003 Mar;142(3):217-22, 237, 236.
(21) Reis BB, Hall RT, Schanler RJ, Berseth CL, Chan G, Ernst JA, et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2000 Sep;106(3):581-8.
(22) Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortified human milk versus preterm formula. Pediatrics 1999 Jun;103(6 Pt 1):1150-7.
(23) Henderson G, Fahey T, McGuire W. Multicomponent fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004866.
(24) Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD000343.
(25) O'Connor DL, Khan S, Weishuhn K, Vaughan J, Jefferies A, Campbell DM, et al. Growth and nutrient intakes of human milk-fed preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics 2008 Apr;121(4):766-76.
(26) Henderson G, Fahey T, McGuire W. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004862.
(27) Agosti M, Vegni C, Calciolari G, Marini A. Post-discharge nutrition of the very low-birthweight infant: interim results of the multicentric GAMMA study. Acta Paediatr Suppl 2003 Sep;91(441):39-43.
(28) Bhatia J, Rassin DK. Feeding the premature infant after hospital discharge: growth and biochemical responses. J Pediatr 1991 Apr;118(4 ( Pt 1)):515-9.
(29) Bishop NJ, King FJ, Lucas A. Increased bone mineral content of preterm infants fed with a nutrient enriched formula after discharge from hospital. Arch Dis Child 1993 May;68(5 Spec No):573-8.
(30) Brunton JA, Saigal S, Atkinson SA. Growth and body composition in infants with bronchopulmonary dysplasia up to 3 months corrected age: a randomized trial of a high-energy nutrient-enriched formula fed after hospital discharge. J Pediatr 1998 Sep;133(3):340-5.
(31) Carver JD, Wu PY, Hall RT, Ziegler EE, Sosa R, Jacobs J, et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics 2001 Apr;107(4):683-9.
(32) Chan GM. Growth and bone mineral status of discharged very low birth weight infants fed different formulas or human milk. J Pediatr 1993 Sep;123(3):439-43.
(33) Chan GM, Borschel MW, Jacobs JR. Effects of human milk or formula feeding on the growth, behavior, and protein status of preterm infants discharged from the newborn intensive care unit. Am J Clin Nutr 1994 Nov;60(5):710-6.
(34) Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K, Wells JC, Smith JS, Robinson SJ, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of dietary manipulation on nutrient intake and growth. Pediatr Res 1998 Mar;43(3):355-60.
(35) Cooke RJ, McCormick K, Griffin IJ, Embleton N, Faulkner K, Wells JC, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of diet on body composition. Pediatr Res 1999 Oct;46(4):461-4.
(36) Cooke RJ, Embleton ND, Griffin IJ, Wells JC, McCormick KP. Feeding preterm infants after hospital discharge: growth and development at 18 months of age. Pediatr Res 2001 May;49(5):719-22.
(37) Cooper PA, Rothberg AD. Feeding of very-low-birth-weight infants with special formula--continued use beyond 2000 g and effects on growth to 1 year. S Afr Med J 1985 May 4;67(18):716-8.
(38) De Curtis M., Pieltain C, Rigo J. Body composition in preterm infants fed standard term or enriched formula after hospital discharge. Eur J Nutr 2002 Aug;41(4):177-82.
(39) Koo WW, Hockman EM. Posthospital discharge feeding for preterm infants: effects of standard compared with enriched milk formula on growth, bone mass, and body composition. Am J Clin Nutr 2006 Dec;84(6):1357-64.
(40) Litmanovitz I, Dolfin T, Arnon S, Bauer S, Regev R, Shainkin-Kestenbaum R, et al. Bone strength and growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatr Res 2004;55:274A.
(41) Lucas A, Bishop NJ, King FJ, Cole TJ. Randomised trial of nutrition for preterm infants after discharge. Arch Dis Child 1992 Mar;67(3):324-7.
(42) Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, Singhal A, Abbott RA, Isaacs E, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge preterm infants. Pediatrics 2001 Sep;108(3):703-11.
(43) Wheeler RE, Hall RT. Feeding of premature infant formula after hospital discharge of infants weighing less than 1800 grams at birth. J Perinatol 1996 Mar;16(2 Pt 1):111-6.
(44) Henderson G, Fahey T, McGuire W. Calorie and protein-enriched formula versus standard term formula for improving growth and development in preterm or low birth weight infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004696.
(45) Henderson G, Fahey T, McGuire W. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004696.
(46) Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, De CM, Goulet O, Hernell O, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006 May;42(5):596-603.
(47) Riskin A, Bader D. [Premature infant's nutrition--feeding strategies]. Harefuah 2004 Jan;143(1):60-6, 84, 83.
(48) Schanler RJ. Post-discharge nutrition for the preterm infant. Acta Paediatr Suppl 2005 Oct;94(449):68-73.
